- Imediat după prezentarea infarctului miocardic fără creștere ST (NSTEMI), terapia cu aspirină ( 81-325 mg) trebuie inițiat (A). Dacă aspirina este contraindicată, trebuie administrat clopidogrel (doză de încărcare de 300 mg urmată de 75 mg / zi) (A).
- La pacienții pentru care este planificată o abordare neintervențională timpurie sau la pacienții care nu au valori mari riscul de sângerare pentru care este planificată intervenția coronariană percutanată (PCI), clopidogrel 75 mg (o dată pe zi) trebuie adăugat la terapia cu aspirină cât mai repede posibil și continuat până la 9 luni (B).
- Agresiv terapia de scădere a colesterolului cu lipoproteine cu densitate mică (LDL) și reducerea generală a riscului cardiovascular sunt importante în gestionarea pe termen lung a acestor pacienți. Astfel, un fibrat sau niacină trebuie administrat dacă colesterolul cu lipoproteine cu densitate mare (HDL) este < 40 mg / dL (B).
- La pacienții cu Colesterolul LDL > 100 mg / dL, inhibitorii HMG-CoA reductazei (statine) și dieta trebuie începute în timpul internării și continuate după externare (B).
În îngrijirea pe termen lung a pacienților cu sindrom coronarian acut, recent publicat că beneficiile prognostice se îmbunătățesc cu o terapie antiagregantă mai agresivă pentru cei cu risc crescut de evenimente recurente. Mai mult, îngrijirea pe termen lung ar trebui să includă o terapie agresivă de scădere a colesterolului LDL și utilizarea beta-blocantelor și a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (ECA), pe lângă modificarea dietei și exercițiile fizice.
STEMI și NSTEMI: noua nomenclatură
Boala arterelor coronare, principala cauză de deces în Statele Unite, 1 se poate manifesta în multe moduri implicând o constelație de simptome, modificări ale electrocardiogramei și markeri serici. Aceste sindroame coronariene acute rezultă din scăderea fluxului sanguin coronarian și provoacă disconfort toracic, de obicei în repaus, cu sau fără radiații caracteristice, sau echivalenți anginoși comparabili precum slăbiciune, dispnee și diaforeză.
STEMI. Un segment ST crescut cu niveluri crescute de astfel de markeri cardiaci precum banda miocardică creatin kinază sau troponina I sau troponina T sunt în concordanță cu un diagnostic de infarct miocardic cu creștere ST (STEMI). Termenul vechi, infarct miocardic acut, a fost definit de prezența undelor Q patologice (undă Q MI).
NSTEMI. Se spune că pacienții cu niveluri serice crescute de bandă miocardică creatin kinază sau troponină I sau troponină T, dar fără creștere a segmentului ST, au infarct miocardic fără creștere ST (NSTEMI).
Angina instabilă. Nivelurile normale ale markerilor cardiaci serici și absența creșterii ST sunt în concordanță cu diagnosticul de angină pectorală instabilă (Figura). Dintre pacienții cu STEMI, majoritatea vor experimenta în cele din urmă un MI cu undă Q; o minoritate va avea un MI non-Q-wave. Dintre pacienții cu NSTEMI, majoritatea vor susține un IM non-undă Q, în timp ce o minoritate va susține un MI undă Q.
Angina instabilă și NSTEMI sunt probleme urgente și care pun viața în pericol. Durerea toracică și simptomele asociate reprezintă 5,3 milioane de vizite la departamentele de urgență din SUA pe an2 și reprezintă 1,4 milioane de spitalizări anual.3 Aproximativ 15% dintre cei care prezintă angină instabilă și NSTEMI trec la (re) infarct sau mor în decurs de 30 de zile.4
FIGURA
Angina instabilă și NSTEMI
FIGURA
Nomenclatura sindromului coronarian acut
Liniile directoare ACC / AHA
În 2000 a publicat Task Force on Practice Guidelines privind Colegiul American de Cardiologie și Asociația Americană a Inimii (ACC / AHA) recomandările lor bazate pe dovezi pentru tratamentul anginei instabile / NSTEMI după o revizuire exhaustivă a literaturii.
Noi studii în sindroamele coronariene acute
Din 2000, cunoștințe despre coronarianul acut sindroamele au avansat considerabil, cu rezultate ale studiilor controlate randomizate pivot mari s, care a necesitat actualizarea liniilor directoare ACC / AHA la doar 21 de luni de la finalizarea lor. Cele mai notabile dintre aceste studii au fost studiul Clopidogrel în angina instabilă pentru prevenirea evenimentelor ischemice recurente (CURE), analiza subsetului de intervenție coronariană percutană (PCI) -CURE7 și studiul de reducere a ischemiei miocardice cu scăderea colesterolului agresiv (MIRACL).
Deși încorporarea terapiei antiplachetare este în centrul acestui articol, obiectivul final al noilor linii directoare revizuite este îmbunătățirea rezultatelor clinice pentru pacienții cu sindroame coronariene acute prin îmbunătățirea evaluării precoce a riscului, utilizând procedurile de revascularizare agresiv atunci când riscul de viitoarele evenimente cardiace sunt mari, utilizând agenți antiplachetari și antitrombotici pe termen scurt și lung și modificând riscul pe termen lung.
Liniile directoare revizuite din 2002
Studiile revizuite în liniile directoare revizuite din 2002 au evaluat mai multe terapii în reducerea IM recurent, accident vascular cerebral și alte evenimente cardiovasculare după prezentarea pacienților cu instabilitate angina și NSTEMI. Studiile au evaluat, de asemenea, terapiile tradiționale pentru sindroamele coronariene acute, cum ar fi heparina nefracționată, beta-blocantele și aspirina, precum și terapiile mai recente, inclusiv heparina cu greutate moleculară mică, terapia antiplachetară (antagoniști ai glicoproteinei IIb / IIIa parenterale și ADP- antagoniști ai receptorilor), terapia de scădere a lipidelor (inhibitori de HMG-CoA reductază sau statine) și agenți antihipertensivi.2
Rezultatele acestor studii au condus la modificări ale managementului inițial al pacienților după o nouă ischemie eveniment, precum și alegerea terapiei medicale începută în spital și continuată după externare. Pacienților li se administrează un regim medical individualizat bazat pe nevoi specifice, care includ constatări în spital legate de tipul procedurii recente, factorii de risc pentru evenimente ischemice ulterioare și tolerabilitatea la medicamente. Un astfel de regim, deși depășește sfera acestei discuții, poate fi reamintit ca „ABCDE”, pentru agenți anti-plachetari / inhibitori ai ECA, beta-blocante, controlul tensiunii arteriale, agenți de scădere a colesterolului (lipidelor), renunțarea la țigări, modificarea dietei , Controlul diabetului, exercițiile fizice și educația.