„kobliha díra“ Medicare se vztahuje na rozdíl v pokrytí ve vaší dávce léků na předpis Medicare Part D – bod, kdy vaše výdaje na léky na předpis přesahují počáteční limit krytí vašeho plánu, ale přesto dosáhly katastrofické úrovně pokrytí.
Když byl Medicare Part D poprvé představen, pacienti platili 100 procent svých nákladů na léky, zatímco byli v koblihové jamce (na rozdíl od 25 procent před koblihovou jamkou – u standardních návrhů plánů – a 5 procent za koblihovou díru). Zákon o cenově dostupné péči zahrnoval ustanovení o uzavření koblihové díry do roku 2020 a procento nákladů, které zapisovatelé platí v koblihové díře, se od roku 2011 neustále zmenšuje.
A ačkoli se mělo uzavřít díra na koblihy v roce 2020, zákon o bipartisanském rozpočtu z roku 2018 ji uzavřel o rok dříve, v roce 2019, pro značkové léky. Takže v roce 2019, zatímco v díře na koblihy, platí zaplaceno 25 procent náklady na značkové léky a 37 procent nákladů na generické léky ( dříve to bylo plánováno na 30 procent nákladů na značkové léky). Do roku 2020 bude díra na koblihy také odstraněna u generických léků a studenti se standardním plánem plánů budou platit 25 procent všech nákladů na léky, dokud nedosáhnou úrovně katastrofického pokrytí.
Před rokem 2019 (a před rokem 2020 pro generické léky), když jste dosáhli koblihového otvoru, neměli jste již 25procentní souvztažnou platbu (nebo podobnou copay, je-li tak navržen váš plán) a místo toho byste začali platit více svých nákladů. Nyní, když se díra na koblihy u značkových léků uzavřela, zapisují studenti do standardních plánů stejnou 25% spoluúčast (po odečitatelné částce), dokud nedosáhnou hranice katastrofického krytí; jakmile celkové výdaje dosáhnou počáteční úrovně krytí, již neexistuje vyšší spoluúčast u značkových léků.
Ale u generických léků je spoluúčast v šiškách stále vyšší (37 procent oproti 25 procentům před prstencovým otvorem). V roce 2019 vstoupíte do koblihy, když celkové náklady na vaše léky (včetně části, kterou zaplatíte a části, kterou platí váš plán), dosáhnou 3 820 USD. Pamatujte, že z kapsy budete platit mnohem méně, než je tato částka, protože váš lékový plán vyzvedl většinu nákladů.
Dosahujete katastrofické úrovně krytí (tj. Vystupte z poté, co vaše náklady v roce 2019 dosáhnou 5 100 $, včetně odečitatelné částky (což může být v roce 2018 maximálně 415 $), copays / coinurance a slevy výrobce na značkové léky, které dostáváte v koblihovém otvoru.
V roce 2019 je sleva výrobce 70% na značkové léky, zatímco jste v koblihovém otvoru. Platíte 25 procent, lékový plán platí 5 procent a sleva výrobce je 70 procent. Část, kterou zaplatíte, a část, na kterou se vztahuje sleva výrobce (celkem 95 procent v roce 2019), se započítává k tomu, abyste se dostali k této hranici 5 100 $. U generických léků se pouze 37 procent, které zaplatíte, započítává do dosažení horní hranice 5 100 $ otvoru na koblihy.
Jakmile vyjdete na druhou stranu otvoru na koblihy a dosáhnete katastrofické úrovně pokrytí, váš plán uhradí většinu vašich výdajů na léky na předpis do konce roku, takže získáte minimální splátky nebo spoluúčast. Na této úrovni pokrytí jsou vaše náklady na předpis pro zbytek roku 2019 omezeny na vyšší z 5% spoluúčasti, nebo se platí 3,40 $ za generika a preferované léky s více zdroji a 8,50 $ za jiné značkové léky.