Le «trou de beignet» de Medicare fait référence à l’écart de couverture de votre assurance-médicaments Medicare Part D – le point où vos frais de médicaments sur ordonnance dépassent la limite de couverture initiale de votre plan, mais pas encore atteint le niveau de couverture catastrophique.
Lorsque Medicare Part D a été introduit pour la première fois, les patients payaient 100% de leurs coûts de médicaments lorsqu’ils se trouvaient dans le trou du beignet (contre 25% avant le trou du beignet – pour les conceptions de plans standard – et 5 pour cent après le trou du beignet). La loi sur les soins abordables comprenait une disposition prévoyant de fermer le trou du beignet d’ici 2020, et le pourcentage des coûts que les inscrits paient pendant qu’ils se trouvaient dans le trou du beignet diminuait régulièrement depuis 2011.
Et bien que le trou de beignet devait fermer en 2020, la loi sur le budget bipartisan de 2018 l’a fermé un an plus tôt, en 2019, pour les médicaments de marque.Ainsi, en 2019, alors que dans le trou de beignet, les inscrits paient 25% de le coût des médicaments de marque et 37% du coût des médicaments génériques ( auparavant, il était prévu de représenter 30% du coût des médicaments de marque). D’ici 2020, le trou de beignet sera également éliminé pour les médicaments génériques, et les inscrits avec des plans de conception standard paieront 25% de tous les coûts des médicaments jusqu’à ce qu’ils atteignent le niveau de couverture catastrophique.
Avant 2019 (et avant 2020 pour médicaments génériques), lorsque vous avez atteint le beignet, vous n’aviez plus de paiement de coassurance de 25% (ou une quote-part similaire, si c’est ainsi que votre plan est conçu) et vous commenceriez plutôt à payer une plus grande partie de vos coûts. Maintenant que le trou de beignet est fermé pour les médicaments de marque, les inscrits aux plans standard paient la même coassurance de 25 pour cent (après la franchise) jusqu’à ce qu’ils atteignent le seuil de couverture catastrophique; il n’y a plus de coassurance plus élevée pour les médicaments de marque une fois que les dépenses totales atteignent le niveau de couverture initial.
Mais pour les médicaments génériques, la coassurance est encore plus élevée dans le trou de beignet (37 pour cent, contre 25 pour cent avant le trou de beignet). En 2019, vous entrez dans le trou du beignet lorsque le coût total de vos médicaments (y compris la partie que vous payez et la partie payée par votre plan) atteint 3820 $. Notez que vous aurez payé beaucoup moins que ce montant de votre poche, car votre régime d’assurance-médicaments aura pris en charge la majorité des coûts.
Vous atteignez le niveau de couverture catastrophique (c.-à-d. le trou de beignet) après que vos coûts atteignent 5100 $ en 2019, y compris votre franchise (qui ne peut pas dépasser 415 $ en 2018), les copays / coassurance et la remise du fabricant pour les médicaments de marque que vous recevez dans le trou de beignet.
En 2019, la remise du fabricant est de 70% sur les médicaments de marque pendant que vous êtes dans le trou du beignet. Vous payez 25 pour cent, le régime d’assurance-médicaments paie 5 pour cent et la remise du fabricant est de 70 pour cent. La partie que vous payez et la partie couverte par la remise du fabricant (un total de 95% en 2019) compte pour vous amener à cette marque de 5100 $. Pour les médicaments génériques, seuls les 37% que vous payez comptent pour atteindre la limite supérieure de 5100 $ du trou du beignet.
Une fois que vous sortez de l’autre côté du trou du beignet et que vous atteignez le niveau de couverture catastrophique, votre plan paie la plupart de vos frais de médicaments d’ordonnance jusqu’à la fin de l’année, vous laissant avec une quote-part ou une coassurance minimale. À ce niveau de couverture, vos frais d’ordonnance pour le reste de 2019 sont limités à la plus grande coassurance de 5%, ou copay qui s’élèvent à 3,40 USD pour les génériques et les médicaments multi-sources préférés, et à 8,50 USD pour les autres médicaments de marque.