O “buraco donut” do Medicare se refere à lacuna de cobertura em seu benefício de medicamentos controlados do Medicare Parte D – o ponto em que suas despesas com medicamentos controlados excedem o limite de cobertura inicial do seu plano, mas não ultrapassaram ainda assim atingiu o nível de cobertura catastrófico.
Quando o Medicare Parte D foi introduzido pela primeira vez, os pacientes pagavam 100 por cento dos custos dos medicamentos enquanto estavam no buraco do donut (em oposição a 25% antes do buraco do donut – para projetos de planos padrão – e 5 por cento após o buraco do donut). O Affordable Care Act incluiu uma disposição para fechar o buraco do donut até 2020, e a porcentagem de custos que os inscritos pagam enquanto no buraco do donut tem diminuído constantemente desde 2011.
E embora o buraco do donut estivesse programado para fechar em 2020, a Lei do Orçamento Bipartidário de 2018 fechou-o um ano antes, em 2019, para medicamentos de marca. Então, em 2019, enquanto no buraco do donut, os inscritos pagam 25 por cento de o custo dos medicamentos de marca e 37 por cento do custo dos medicamentos genéricos ( anteriormente, estava programado para ser 30 por cento do custo dos medicamentos de marca). Em 2020, o buraco do donut também será eliminado para medicamentos genéricos, e os inscritos com projetos de planos padrão pagarão 25 por cento de todos os custos de medicamentos até atingirem o nível de cobertura catastrófica.
Antes de 2019 (e antes de 2020 para medicamentos genéricos), quando você atingiu o buraco do donut, você não tinha mais um pagamento de co-seguro de 25% (ou copagamento semelhante, se é assim que seu plano foi projetado) e, em vez disso, começaria a pagar mais de seus custos. Agora que o buraco do donut foi fechado para medicamentos de marca, os inscritos em planos padrão pagam os mesmos 25% de cosseguro (após a franquia) até atingirem o limite de cobertura catastrófica; não há mais um cosseguro maior para medicamentos de marca quando o gasto total atinge o nível de cobertura inicial.
Mas, para medicamentos genéricos, o cosseguro é ainda mais alto no buraco do donut (37%, em oposição a 25% antes do buraco do donut). Em 2019, você entra no buraco do donut quando o custo total de seus medicamentos (incluindo a parte que você paga e a parte que seu plano paga) atinge $ 3.820. Observe que você terá pago muito menos do que esse valor do próprio bolso, porque seu plano de medicamentos arcará com a maior parte do custo.
Você atingiu o nível de cobertura catastrófico (ou seja, sai do o donut hole) depois que seus custos atingirem US $ 5.100 em 2019, incluindo sua franquia (que não pode ser superior a US $ 415 em 2018), copagamento / cosseguro e o desconto do fabricante para medicamentos de marca que você receber enquanto estiver no donut hole.
Em 2019, o desconto do fabricante é de 70 por cento em medicamentos de marca enquanto você está no buraco do donut. Você está pagando 25%, o plano de medicamentos está pagando 5% e o desconto do fabricante é de 70%. A parte que você paga e a parte coberta pelo desconto do fabricante (um total de 95 por cento em 2019) contam para que você alcance a marca de $ 5.100. Para medicamentos genéricos, apenas os 37% que você paga contam para atingir o limite superior de US $ 5.100 do buraco do donut.
Assim que você sair do outro lado do buraco do donut e atingir o nível de cobertura catastrófica, seu plano paga a maior parte de suas despesas com medicamentos prescritos até o final do ano, deixando você com copagamentos ou cosseguro mínimos. Nesse nível de cobertura, seus custos de prescrição para o resto de 2019 são limitados a mais de 5 por cento de cosseguro, ou co-pagamentos que totalizam $ 3,40 para genéricos e medicamentos preferidos de múltiplas fontes e $ 8,50 para outros medicamentos de marca.