Das „Donut-Loch“ von Medicare bezieht sich auf die Deckungslücke in Ihrem Medicare Part D-Vorteil für verschreibungspflichtige Medikamente – den Punkt, an dem Ihre Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente die anfängliche Deckungsgrenze Ihres Plans überschreiten, dies jedoch nicht getan haben erreichte jedoch den katastrophalen Abdeckungsgrad.
Als Medicare Part D erstmals eingeführt wurde, zahlten die Patienten 100 Prozent ihrer Arzneimittelkosten im Donut-Loch (im Gegensatz zu 25 Prozent vor dem Donut-Loch – für Standardplanentwürfe – und 5 Prozent nach dem Donut-Loch). Das Gesetz über erschwingliche Pflege enthielt eine Bestimmung zur Schließung des Donut-Lochs bis 2020, und der Prozentsatz der Kosten, die Teilnehmer im Donut-Loch zahlen, ist seit 2011 stetig gesunken.
Und obwohl das Donut-Loch im Jahr 2020 geschlossen werden sollte, wurde es nach dem parteiübergreifenden Haushaltsgesetz von 2018 ein Jahr früher, im Jahr 2019, für Markenmedikamente geschlossen. Im Jahr 2019 zahlen die Teilnehmer im Donut-Loch 25 Prozent die Kosten für Markenmedikamente und 37 Prozent der Kosten für Generika ( Zuvor waren 30 Prozent der Kosten für Markenmedikamente vorgesehen. Bis 2020 wird das Donut-Loch auch für Generika beseitigt, und Teilnehmer mit Standardplandesigns zahlen 25 Prozent aller Arzneimittelkosten, bis sie das katastrophale Abdeckungsniveau erreichen.
Vor 2019 (und vor 2020 für Generika), als Sie das Donut-Loch erreichten, hatten Sie keine 25-prozentige Mitversicherungszahlung mehr (oder eine ähnliche Zuzahlung, wenn Ihr Plan so konzipiert ist) und würden stattdessen anfangen, mehr von Ihren Kosten zu bezahlen. Nachdem das Donut-Loch für Markenmedikamente geschlossen wurde, zahlen Teilnehmer an Standardplänen die gleiche 25-prozentige Mitversicherung (nach dem Selbstbehalt), bis sie die katastrophale Deckungsschwelle erreichen. Es gibt keine höhere Mitversicherung für Markenmedikamente mehr, sobald die Gesamtausgaben den anfänglichen Deckungsgrad erreicht haben.
Bei Generika ist die Mitversicherung im Donut-Loch jedoch immer noch höher (37 Prozent gegenüber 25 Prozent) vor dem Donutloch). Im Jahr 2019 betreten Sie das Donut-Loch, wenn die Gesamtkosten Ihrer Medikamente (einschließlich des Teils, den Sie bezahlen, und des Teils, den Ihr Plan zahlt) 3.820 USD erreichen. Beachten Sie, dass Sie viel weniger als diesen Betrag aus eigener Tasche bezahlt haben, da Ihr Drogenplan den größten Teil der Kosten übernommen hat.
Sie erreichen den katastrophalen Deckungsgrad (dh steigen aus das Donut-Loch), nachdem Ihre Kosten 2019 5.100 USD erreicht haben, einschließlich Ihres Selbstbehalts (der 2018 nicht mehr als 415 USD betragen kann), der Zuzahlung / Mitversicherung und des Herstellerrabattes für Markenmedikamente, die Sie im Donut-Loch erhalten.
Im Jahr 2019 beträgt der Herstellerrabatt 70 Prozent auf Markenmedikamente, während Sie sich im Donut-Loch befinden. Sie zahlen 25 Prozent, der Drogenplan zahlt 5 Prozent und der Hersteller-Rabatt beträgt 70 Prozent. Der von Ihnen gezahlte Teil und der vom Hersteller-Rabatt abgedeckte Teil (insgesamt 95 Prozent im Jahr 2019) tragen dazu bei, dass Sie diese Marke von 5.100 USD erreichen. Bei Generika zählen nur die 37 Prozent, die Sie bezahlen, für das Erreichen der Obergrenze von 5.100 USD des Donut-Lochs.
Sobald Sie die andere Seite des Donut-Lochs verlassen und den katastrophalen Deckungsgrad erreicht haben, planen Sie zahlt den größten Teil Ihrer Ausgaben für verschreibungspflichtige Medikamente bis Ende des Jahres, sodass Sie nur noch minimale Kosten oder Mitversicherungen haben. Bei diesem Deckungsgrad sind Ihre Verschreibungskosten für den Rest des Jahres 2019 auf eine Mitversicherung von mehr als 5 Prozent begrenzt, oder Copays in Höhe von 3,40 USD für Generika und bevorzugte Medikamente aus mehreren Quellen sowie 8,50 USD für andere Markenmedikamente.