Resumen
Antecedentes. Las anomalías de los conductos de Muller (MDA) son defectos congénitos del sistema genital femenino que surgen del desarrollo embriológico anormal de los conductos de Muller. Un útero didelphys, también conocido como «útero doble», es uno de los menos comunes entre los MDA. Este informe analiza un caso de útero didelphys que concibió con éxito, llevó su embarazo a término y dio a luz por vía vaginal sin complicaciones significativas. Caso. La paciente es una G2P0010 de 29 años de Bangladesh, que inicialmente llegó un año antes en su primer embarazo, con aborto espontáneo (SAB). La ecografía pélvica en ese momento mostró un diagnóstico de útero bicorne versus didelphys. No hubo anomalías renales en las siguientes Tomografía computarizada abdominal. La paciente presentó el segundo embarazo y tuvo cuidado prenatal sin complicaciones y sin signos de parto prematuro; el feto mostró un crecimiento adecuado y el embarazo se llevó a cabo en el útero izquierdo. La paciente se presentó a las 38 4/7 semanas con Ruptura Prematura de Membrana y se sometió a inducción del trabajo de parto con Cytotec. Se iniciaron antibióticos para corioamnionitis. Paciente tuvo parto vaginal con episiotomía mediolateral izquierda y t completa. oído del tabique vaginal. La tercera etapa del trabajo de parto se complicó con placenta retenida, que se extrajo manualmente en el quirófano con una LLE total de 600 cc.
1. Introducción
Las anomalías de los conductos de Muller (MDA) son defectos congénitos del sistema genital femenino que surgen del desarrollo embriológico anormal de los conductos de Muller. Estas anomalías pueden incluir falta de desarrollo, fusión, canalización o reabsorción, que normalmente ocurre entre las 6 y las 22 semanas en el útero. La mayoría de las fuentes estiman que la incidencia de estas anomalías es de 0,5 a 5,0% en la población general.
El útero septado es la anomalía uterina más común con una incidencia media de ~ 35% seguida por útero bicorne (~ 25% ) y útero arqueado (~ 20%). Las anomalías uterinas pueden influir en el retraso de la concepción natural de las mujeres con infertilidad principalmente secundaria.
En general, se acepta que tener una anomalía uterina se asocia con peores resultados del embarazo, como mayores posibilidades de aborto espontáneo, parto prematuro , parto por cesárea debido a presentación de nalgas y disminución de nacidos vivos, en comparación con un útero normal. Sin embargo, el grado de estos resultados varía entre los diferentes tipos de anomalías uterinas.
Los úteros unicorne y didelfo tienen tasas de parto a término de ~ 45%, y el resultado del embarazo de las pacientes con útero bicorne y tabicado no tratado también es malo con tasas de entrega a plazo de solo ~ 40%. El útero arqueado se asocia con un resultado del embarazo ligeramente mejor, pero aún deteriorado, con tasas de parto a término de ~ 65%.
La mayoría de las mujeres con útero didelfo son asintomáticas, pero algunas presentan dispareunia o dismenorrea en presencia de un útero didelfo. grado variable de tabique vaginal longitudinal. En raras ocasiones, se notifican neoplasias genitales, hematocolposhematometrocolpos y anomalías renales en asociación con el útero didelfo. A pesar de algunas de estas complicaciones, hay muchos casos de mujeres con un útero didelfo que no presentaron ningún problema reproductivo o gestacional.
Cuando se clasifican estas anomalías basándose únicamente en el desarrollo anormal, son evidentes cuatro tipos principales 🙁 1) Fallo total o parcial del desarrollo del conducto de Muller (agenesia; útero unicorne sin un cuerno rudimentario); (2) Fallo en la canalización de los conductos (útero unicorne con un cuerno rudimentario sin las cavidades adecuadas); (3) Fusión incompleta de los conductos de Muller ( útero bicorne o didelfo); (4) reabsorción incompleta del tabique uterino (útero tabicado o arqueado).
Los sistemas de clasificación más recientes y ampliamente utilizados para los diferentes tipos de anomalías del conducto de Muller fueron creados por Buttram Jr. y Gibbons (1979) y la American Fertility Society (1988).
Las modalidades para el diagnóstico correcto que se utilizan con frecuencia incluyen métodos altamente invasivos como histeroscopia, histerosalpingografía y laparoscopia / lapar otomía. Sin embargo, estos métodos se basan en la interpretación subjetiva del médico más que en criterios diagnósticos estrictos. Una ecografía 2D suele ser el primer tipo de imagen que se realiza; sin embargo, es inadecuado para el diagnóstico ya que no puede diferenciar de manera confiable entre los subtipos de MDA. El uso de la ecografía 3D se está utilizando cada vez más para el diagnóstico, ya que no solo no es invasivo, sino que también supera la limitación de la ecografía 2D al proporcionar una vista coronal que permite el examen tanto de la cavidad endometrial como del fondo uterino, proporcionando así toda la información. necesarios para la clasificación morfológica.La resonancia magnética también es tan precisa y valiosa en el diagnóstico de MDA como lo son los histerosalpingogramas, la histeroscopia y la laparoscopia, más aún porque no es invasiva y puede diagnosticar anomalías del tracto urinario asociadas al mismo tiempo. No obstante, sigue siendo difícil distinguir entre estas diferentes anomalías en las modalidades de imagen debido a la subjetividad; las diferencias en la morfología son a menudo sistemas de clasificación sutiles y cambiantes. A pesar de estas dificultades, una revisión de la prevalencia de diferentes tipos de malformaciones uterinas realizada por Grimbizis et al. revelaron que el útero tabicado es más común al 35% seguido por bicorne al 25%, luego arqueado al 20%, luego unicorneado al 9,6% y agenesia completa al 3%. Se encontró que el útero de Didelphys es el segundo menos común con un 8,3% de todos los MDA.
Un útero de Didelphys se caracteriza por una falla completa de los conductos de Muller para fusionarse, lo que lleva a cavidades uterinas y dos cuellos uterinos separados. También hay un tabique vaginal longitudinal que puede variar desde delgado y fácilmente desplazable hasta grueso e inelástico. La sospecha inicial de la afección seguida del diagnóstico generalmente comienza con un examen de rutina con espéculo donde la visualización de anomalías anatómicas justifica una mayor investigación. Además, debido a que los conductos de Muller se desarrollan a menudo en asociación con los conductos de Wolff, se pueden encontrar anomalías de los riñones junto con anomalías uterinas.
En este informe de caso, discutimos un caso raro de útero didelphys en una mujer con antecedentes de aborto espontáneo que concibió con éxito, llevó su embarazo a término y dio a luz por vía vaginal sin complicaciones.
2. Presentación del caso
Esta paciente es una G2P0010 de 29 años de Bangladesh, que acudió inicialmente un año antes en su primer embarazo, con aborto espontáneo (SAB). La ecografía pélvica en ese momento mostró un diagnóstico de útero bicorne frente a útero didelfo. En el examen, la paciente tenía un tabique vaginal grueso que no comunicaba (Figura 1); sin embargo, la paciente y su esposo no estaban al tanto de la condición de la paciente hasta ese día. No hubo anomalías renales en la tomografía computarizada abdominal posterior. La paciente no informó haber tenido dispareunia, dismenorrea o dolor abdominal crónico en el pasado.
Paciente que presentó el segundo embarazo , la cual fue atendida y evaluada por el ginecólogo general y se confirmó el diagnóstico de útero didelphys. La paciente fue atendida por Medicina Materno Fetal (MFM) con sugerencia de atención prenatal de rutina en una clínica de Ob-alto riesgo debido a esta anomalía uterina y sus riesgos asociados.
La paciente recibió atención prenatal sin complicaciones y no presentaba signos de sangrado o amenaza de parto prematuro, sus análisis de laboratorio y signos vitales se mantuvieron dentro de los límites normales, y las ecografías / trazados fetales también se mantuvieron dentro de los límites normales. El feto mostró un crecimiento apropiado y el embarazo se llevó a cabo en el útero izquierdo.
A las 38 semanas y 4 días, la paciente presentó una fuga vaginal repentina de líquidos claros con algo de secreción mucoide sanguinolenta. En el examen físico no se encontraba angustiada, normotensa y afebril. En el examen con espéculo se encontró una gran acumulación de líquido transparente y el cuello del útero izquierdo fue de 1/50 / −3 con el cuello del útero derecho cerrado. El trazado cardíaco fetal fue de categoría uno, mostrando una frecuencia cardíaca fetal de 150 al inicio, variabilidad moderada, con aceleraciones y sin desaceleraciones. La ecografía de cabecera en ese momento mostró que el feto estaba en posición de vértice, con la placenta colocada anteriormente. Al final de este estudio, la paciente fue admitida por rotura prematura de membranas (PROM) y se sometió a la inducción del trabajo de parto con Cytotec. La penicilina se inició debido al estado positivo de GBS. El dolor se controló con anestesia epidural. Debido al trabajo de parto prolongado, se indicó el aumento con Pitocina y la paciente progresó a la segunda etapa del trabajo de parto. Con la dilatación cervical completa del cuello uterino izquierdo, se logró medir el cuello uterino derecho y también se dilató 4-5 cm. El tabique vaginal comenzó a desgarrarse con el descenso de la cabeza fetal y el empuje materno durante el proceso de parto (Figura 2).
La paciente tuvo un parto vaginal de un bebé con un peso de 2660 gramos con episiotomía mediolateral izquierda y desgarro completo del tabique vaginal.
La paciente tenía placenta retenida, que se retiró manualmente en el quirófano con una BLE total de 600 cc. La imagen de la sala de operaciones muestra dos cuellos uterinos uno al lado del otro (Figura 3).
La resonancia magnética pélvica se realizó después de un parto vaginal exitoso (Figuras 4 y 5) y confirmó este conducto de Muller. La anomalía era el útero didelfo que tenía un tabique vaginal completo longitudinal.
3. Discusión
Un útero didelfo sigue siendo una anomalía del conducto de Muller muy poco común en comparación con otras anomalías descritas en la clasificación de Buttram y Gibbons. La mayoría de los datos sobre la importancia clínica y los resultados de esta anomalía uterina se basan en pequeños estudios retrospectivos, observacionales o de casos. Los resultados de estos estudios son mixtos, no solo por los tipos de estudios, sino también por la muy baja incidencia de la anomalía en la población y el hecho de que se ha dirigido más investigación a las malformaciones más comunes: arqueado, tabicado, bicorne.
La mayoría de las mujeres con útero didelfo son asintomáticas, pero pueden presentar dispareunia o dismenorrea en presencia de un tabique vaginal grueso, a veces obstructivo. Este tabique vaginal obstructivo puede provocar hematocolpos / hematometrocolpos y, por lo tanto, presentarse también como dolor abdominal crónico. En raras ocasiones, las neoplasias genitales y la endometriosis se informan en asociación con casos de útero didelphys.
Algunas fuentes han demostrado que la fertilidad de las mujeres con útero didelphys no tratado es mejor que aquellas con otras anomalías del conducto de Muller, pero aún menos que las mujeres con anatomía uterina normal. También existe un mayor riesgo de aborto espontáneo, retraso del crecimiento fetal y prematuridad con una probabilidad estimada del 45% (o menos) de llevar un embarazo a término en comparación con un útero normal, que es similar al de un útero unicorne. Esto indica un rendimiento reproductivo deficiente, pero aún no tan deficiente como un útero tabicado o bicorne que son más comunes entre los MDA.
El cuerpo de literatura sobre el útero de didelphys, aunque limitado, generalmente muestra que la anomalía puede conducir a mejores resultados del embarazo en comparación con las otras anomalías; sin embargo, también hay estudios que demuestran lo contrario. Por ejemplo, el estudio observacional prospectivo de Acién sobre el resultado reproductivo de mujeres con diferentes anomalías uterinas en comparación con un útero normal encontró que la tasa de parto a término para un útero didelfo significativamente más baja que la del grupo de útero normal, pero la tasa no fue tan baja como la de un útero normal. el grupo bicorne y el grupo septado. Grimbizis y col. también confirmó esta conclusión en una revisión sobre las implicaciones clínicas de las malformaciones uterinas. Otro estudio de Ludmir et al. También encontraron, con la intervención obstétrica de alto riesgo, más embarazos de útero didelfo alcanzaron el término y la tasa de supervivencia fetal fue mayor en comparación con el grupo bicorne y tabicado.
Por otro lado, un gran estudio longitudinal retrospectivo de 3181 pacientes por Raga et al. demostró un rendimiento reproductivo deficiente en mujeres con didelphys uteri con una mayor tasa de parto prematuro, aborto espontáneo y la menor probabilidad de tener un parto a término que los otros MDA. Además, un seguimiento retrospectivo a largo plazo de 49 mujeres con útero didelfo no encontró deterioro de la fertilidad y una disminución de la tasa de aborto espontáneo; sin embargo, la tasa de prematuridad aumentó en comparación con otros estudios conocidos sobre úteros tabicados y bicorne.
La asociación entre tener una anomalía del conducto de Muller y la fertilidad es discutible. La revisión de Grimbizis demostró una incidencia de MDA en pacientes infértiles (3,4%) similar a la de la población general y / o mujeres fértiles (4,3%), que concluyeron que demostraba que los MDA pueden no tener un impacto negativo en la fertilidad. Para ir más allá, hay casos reportados de mujeres con didelphys uteri embarazadas de mellizos o trillizos que demuestran la capacidad de concebir y apoyar el crecimiento saludable de un feto en cualquiera de los úteros. Por el contrario, el gran estudio retrospectivo realizado por Raga et al.encontraron que la incidencia de anomalías de los conductos de Muller era significativamente mayor en mujeres infértiles que en mujeres fértiles, lo que sugiere un vínculo entre la infertilidad y la MDA. Un estudio retrospectivo sobre fertilidad y resultado obstétrico realizado por Zhang et al. en China demostraron que las mujeres con un útero didelfo requirieron tratamientos de infertilidad con más frecuencia que con otras anomalías para concebir.
Se pueden realizar ciertos procedimientos para aumentar la fertilidad, disminuir las posibilidades de prematuridad y mejorar la calidad de vida. La corrección quirúrgica de un útero didelfo (metroplastia) no suele estar indicada y la literatura sobre mujeres con útero didelfo que se sometieron a metroplastia es muy limitada. Dicho esto, la metroplastia solo se consideraría caso por caso después de que se hayan agotado todas las demás formas en que se podría mejorar el rendimiento reproductivo. Los estudios observacionales citan a mujeres con útero tabicado o bicorne con antecedentes de abortos repetidos e infertilidad que demuestran una mejoría en los resultados reproductivos y gestacionales después de la metroplastia. Se considera la escisión longitudinal del tabique vaginal si la mujer presenta síntomas, se queja de dispareunia o dolor por hematometrocolpos debido a obstrucción. Algunos tabiques pueden desplazarse fácilmente hacia un lado para facilitar el parto vaginal y otros pueden ser gruesos e inelásticos, lo que aumenta los riesgos de distocia vaginal y, por lo tanto, requiere la extirpación. Un útero didelfo no es una indicación para el parto por cesárea y, por lo tanto, primero se debe considerar el parto vaginal. Por último, la incompetencia cervical no suele asociarse con el útero de didelphys y, por lo tanto, el cerclaje no se utiliza de forma rutinaria a menos que haya antecedentes de incompetencia cervical o se encuentre dilatación prematura en el examen durante el segundo trimestre temprano.
Se ha diagnosticado un útero de didelphys. En muchos informes de casos se ha demostrado que ocurre como parte de un síndrome, más específicamente llamado síndrome de Herlyn-Werner-Wunderlich (HWW), también conocido como hemivagina obstruida y anomalía renal ipsilateral (OHVIRA). Es una anomalía congénita muy rara del tracto urogenital que afecta los conductos de Muller y las estructuras de Wolff, y se caracteriza por la tríada de útero en didelfo, hemivagina obstruida y agenesia renal ipsilateral. Esta condición puede causar hematometrocolpos o hematocolpos en el lado de la hemivagina obstruida que produce un efecto de masa con posterior dolor abdominal bajo. La mayoría de los casos se presentan después de la menarquia como un dolor abdominal bajo intenso y / o una masa que sobresale sobre el introito vaginal. El dolor vaginal intenso y repentino también se ha documentado como un síntoma de presentación poco común. Se realiza una ecografía pélvica preliminar seguida de una resonancia magnética para confirmar el diagnóstico. Un informe de caso identificó este síndrome en un recién nacido que fue diagnosticado con agenesia renal en el útero y nació con una masa vaginal protuberante y se encontró un hidrocolpos en las imágenes. Aunque esta afección es extremadamente rara, es importante que un médico, especialmente un médico de urgencias, la tenga en cuenta cuando una mujer pospúbera presenta un dolor abdominal bajo repentino y se han descartado todas las demás causas.
4. Conclusiones
El útero didelphys es una anomalía del conducto de Muller muy poco común con resultados reproductivos y gestacionales variables en comparación con otras anomalías más comunes.
La capacidad de concebir sigue siendo un tema discutible también. No hay datos suficientes sobre corrección quirúrgica (metroplastia); por tanto, no suele estar indicado; sin embargo, puede ser necesaria la extirpación del tabique vaginal si la mujer presenta síntomas. El útero de Didelphys no es una indicación para el parto por cesárea, a menos que el tabique vaginal sea grueso e inelástico, lo que aumenta el riesgo de distocia vaginal. No se ha demostrado que la incompetencia cervical se produzca junto con el útero didelfo. Por último, cuando se diagnostica un útero didelphys, también se deben investigar las anomalías renales para descartar el síndrome de Herlyn-Werner-Wunderlich (HWW).
En general, la literatura disponible sobre el útero didelphys es bastante limitada en la actualidad hora. Por lo tanto, se necesitan más estudios para determinar mejor los resultados reproductivos y gestacionales, de modo que los médicos puedan asesorar y atender adecuadamente a sus pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores no informaron cualquier posible conflicto de intereses.