ARTICLE ORIGINAL
Année: 2020 | Volume: 15 | Numéro: 1 | Page: 45-50
Insertion à main levée d’un cathéter de drainage ventriculaire externe: évaluation de la précision dans un seul centre
Keng Siang Lee, John Jiong Yang Zhang, Nagarjun Bolem, May Lian Leong, Chun Peng Goh, Rashidul Hassan, Al Amin Maa Salek, Asher Paul Tan Sein Lwin, Kejia Teo, Ning Chou, Vincent Nga, Tseng Tsai Yeo
Division de neurochirurgie, Département de chirurgie, Hôpital universitaire national, Singapour
| Date de soumission | 20-sept.-2019 |
| Date d’acceptation | 10-janv.-2020 |
| Date de publication Web | 25-févr.-2020 |
Adresse de correspondance:
M. Keng Siang Lee
Division de neurochirurgie, Département de chirurgie, Hôpital universitaire national, 119074
Singapour
Source de soutien: Aucun , Conflit d’intérêts: Aucun
DOI: 10.4103 / ajns.AJNS_292_19
| Résumé |
Introduction: Le placement du drain ventriculaire externe (EVD) est la référence absolue pour la gestion de l’hydrocéphalie aiguë. L’EVD à main levée, utilisant des repères anatomiques de surface, est réalisée pour la canulation ventriculaire en raison de sa simplicité et de son efficacité. Cette étude évalue la précision et la ou les raisons des erreurs de positionnement, car peu d’études ont analysé la précision de l’insertion de la MVE à main levée. Patients et méthodes: Les tomodensitogrammes préopératoires et postopératoires de patients ayant subi une insertion de MVE en 2014 ont été revus rétrospectivement. Le diagnostic, le ratio d’Evans, le décalage de la ligne médiane, la position du trou de la fraise, la longueur du cathéter et les complications de la procédure ont été tabulés. Les procédures ont été classées comme satisfaisantes (extrémité du cathéter dans le ventricule latéral ipsilatéral de la corne frontale) et insatisfaisantes. Les cas insatisfaisants ont été analysés plus en détail par rapport à la position du trou de fraise à partir de la ligne médiane et à la longueur du cathéter. Résultats: Soixante-dix-sept placements de MVE chez soixante-dix patients ont été évalués. L’âge moyen des patients était de 57,5 ans. Environ 83,1% étaient des placements satisfaisants et 11,7% n’étaient pas satisfaisants dans le ventricule controlatéral, le corps calleux et la fissure interhémisphérique. Près de 5,2% étaient dans des emplacements extraventriculaires. Près de 2,6% des placements de MVE ont été compliqués par une hémorragie et 1 cathéter a été réinséré. Les placements sous-optimaux étaient significativement associés à une longueur de cathéter intracrânien plus longue. La longueur moyenne était de 66,54 ± 10,1 mm dans les placements insatisfaisants par rapport à 58,32 ± 4,85 mm dans les placements satisfaisants. Entre les deux groupes, aucune différence significative n’a été observée dans le rapport d’Evans, le décalage de la ligne médiane, l’expérience du chirurgien, la distance entre le trou de la fraise et la ligne médiane et la suture coronale. Conclusion: l’insertion de la MVE à main levée est sûre et précise. Dans un petit nombre de cas, insatisfaisante le placement est lié à une longueur de cathéter plus longue.
Mots clés: Précision, hydrocéphalie aiguë, drain ventriculaire externe, ventricule ipsilatéral, ventriculostomie
Comment citer cet article:
Lee KS, Zhang JJ, Bolem N, Leong ML, Goh CP, Hassan R, Salek AM, Sein Lwin AP, Teo K, Chou N, Nga V, Yeo TT.Insertion à main levée d’un cathéter de drainage ventriculaire externe: évaluation de la précision dans un seul centre. Asie J Neurosurg 2020; 15: 45-50
| Introduction |  |
Externe le placement du drain ventriculaire (EVD), également connu sous le nom de ventriculostomie, est l’étalon-or pour le managi ng d’hydrocéphalie aiguë et pour la surveillance de la pression intracrânienne (ICP). Les indications courantes de la maladie à virus Ebola sont l’hydrocéphalie due à une hémorragie sous-arachnoïdienne (SAH), une hémorragie intracérébrale (ICH) ou une hémorragie intraventriculaire (IVH) et une lésion cérébrale traumatique (TBI). La MVE a été décrite dès les années 1950.C’est une procédure courante pratiquée en routine par les résidents en neurochirurgie. Dans notre institution, les MVE sont effectuées à main levée en utilisant des repères anatomiques de surface. La MVE à main levée est actuellement la norme de soins pour la canulation ventriculaire en raison de sa simplicité et de son efficacité dans les situations d’urgence urgentes. Bien qu’il s’agisse d’une procédure de tous les jours, peu d’études ont évalué la précision du placement à main levée de la pointe de la MVE dans la littérature. Cela a suscité notre intérêt pour l’évaluation de son exactitude et les raisons des emplacements insatisfaisants.
| Patients et méthodes | |
Collecte de données
Suite à l’approbation de l’Institutional Review Board, les bases de données des dossiers hospitaliers ont été recherchées pour les patients ayant subi une insertion de MVE à main levée au National University Hospital (NUH) de Singapour en 2014. Les dossiers ont montré qu’il y avait 77 cas de MVE chez 70 patients. Nous avons revu rétrospectivement les tomodensitométries (TDM) pré et postopératoires de ces 77 cas de MVE. Le diagnostic, le ratio d’Evans, le décalage médian, la position du trou de la fraise, la longueur du cathéter et les complications de la procédure ont été présentés dans un tableau.
Dans notre établissement, les MVE sont principalement placées par les résidents de Y1-6. La comparaison des résultats des 3 premières années de l’année universitaire (résident) avec les 3 dernières années (résident senior) donne une estimation grossière de l’expérience des opérateurs. Au total, nous avions quatre résidents et quatre résidents âgés.
Les procédures ont été classées comme satisfaisantes ou insatisfaisantes uniquement en fonction de leur exactitude et. Une procédure satisfaisante serait définie comme ayant la pointe du cathéter dans la corne frontale du ventricule latéral ipsilatéral, vers le foramen de Monro. Les procédures non satisfaisantes incluent le placement de la pointe dans le ventricule controlatéral, le troisième ventricule et d’autres emplacements éloquents tels que le tronc cérébral, la capsule interne, les noyaux gris centraux, le thalamus et les citernes basales.
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Figure 1: (a) Emplacement satisfaisant dans le corne frontale ipsilatérale du ventricule latéral. (b) Placement insatisfaisant dans la corne frontale controlatérale du ventricule latéral. (c) Placement insatisfaisant dans le noyau caudé Cliquez ici pour afficher |
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Tableau 1: Critères pour un cathéter de drain ventriculaire externe précis placement des astuces Cliquez ici pour afficher |
Analyse statistique
Une analyse univariée a été effectuée pour identifier les prédicteurs d’un placement insatisfaisant de la MVE. Les variables catégorielles ont été comparées en utilisant le test du chi carré de Pearson et les variables numériques ont été comparées en utilisant le test t de Student. Toutes les analyses ont été effectuées avec la version 3.4.3 du logiciel R (R Foundation for Statistical Computing, Vienne, Autriche; 2016). P < 0,05 était considéré comme statistiquement significatif.
Méthode d’insertion du drain ventriculaire externe
Au NUH, presque tous les placements de MVE sont effectués par les résidents au bloc opératoire (OT) . Tous les placements sont effectués à main levée sans guidage d’imagerie.
Pour éviter les problèmes de contamination, nos résidents utilisent la technique de ventriculostomie décrite par Friedman et Vries qui consiste à creuser un tunnel du cathéter ventriculaire à travers le cuir chevelu, entre le derme et la galée. Le patient est placé sous anesthésie générale, en décubitus dorsal avec le cou légèrement fléchi avec une rotation de 0 degré. Le côté d’entrée non dominant droit est préféré car il n’est pas impliqué dans le langage chez 90% des patients droitiers. Le point de Kocher est le point d’entrée de la surface sur le crâne (dans la ligne médio-pupillaire, en évitant le sinus sagittal supérieur et 1 à 2 cm en avant de la suture coronale pour éviter la bande motrice). La zone d’incision est rasée, drapée Une incision du cuir chevelu de 3 à 4 cm est pratiquée, exposant l’os. Une perceuse à grande vitesse ou un perforateur est ensuite utilisé pour faire le trou de la fraise. Après une hémostase adéquate, une duratomie est réalisée et une petite cortisectomie est pratiquée. Le cathéter de ventriculostomie, avec le stylet, est dirigé perpendiculairement à la surface corticale, vers le foramen de Monro dans le plan du canthus médial ipsilatéral. toute complication hémorragique liée à l’intervention.
| Résultats | |
Soixante-dix-sept emplacements EVD i n soixante-dix patients ont été évalués dans cette étude. Sept patients ont eu un placement bilatéral de MVE. L’âge moyen des patients était de 57,5 ans.Parmi les patients ayant subi une ventriculostomie, l’indication la plus courante était l’HSA (29,8%), suivie de l’ICH / IVH (24,7%) et du TBI (19,5%).
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Figure 2: Indications pour le placement d’un drain ventriculaire externe Cliquez ici pour voir |
Il y a eu 64 (83,1%) placements satisfaisants dans la corne frontale ipsilatérale et 9 (11,7%) placements insatisfaisants dans le ventricule controlatéral, le corps calleux et la fissure interhémisphérique. Quatre placements (5,2%) étaient dans des emplacements extraventriculaires. Un cathéter mal placé (1,3%) était non fonctionnel et a nécessité une réinsertion. Deux (2,6%) placements de la MVE ont été compliqués par une hémorragie et un cathéter a été réinséré.
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Tableau 2: Résumé des résultats Cliquez ici pour afficher |
Les placements sous-optimaux étaient significativement associés à une longueur de cathéter intracrânien plus longue. La longueur moyenne était de 66,54 ± 10,1 mm dans les placements insatisfaisants par rapport à 58,32 ± 4,85 mm dans les placements satisfaisants (P < 0,001).
Aucune différence significative n’a été observée dans le rapport d’Evans (P = 0,456), décalage de la ligne médiane (P = 0,613), distance du trou de la fraise à partir de la ligne médiane (P = 0,077) et de la suture coronale (P = 0,503), et expérience du chirurgien (P = 0,823) entre les placements satisfaisants et non satisfaisants du cathéter EVD conseils.
| Discussion | |
La précision du placement de la MVE est très importante car un mauvais placement du cathéter ventriculaire dans un tissu cérébral éloquent peut entraîner de graves morbidités telles que le coma, la fistule artério-veineuse piale, la paralysie upgaze et le pseudo-anévrysme iatrogène. ,,, Paramore et Turner ont noté que les deux tiers des complications non infectieuses ont été associées à un mauvais placement des cathéters.
Des cathéters mal placés peuvent nécessiter La révision et d’autres interventions, et celles-ci impliquent des coûts supplémentaires et du temps de répétition de la tomodensitométrie et des procédures. Le placement est idéalement effectué en un seul passage, car chaque passage supplémentaire entraîne potentiellement plus de blessures, y compris une hémorragie, une lésion neurologique et une infection au cerveau déjà traumatisé, perdant ainsi le bénéfice du drainage thérapeutique.
Précision
Il convient de noter que les neurochirurgiens mesurent généralement le succès des placements à main levée de la MVE par la libre circulation du liquide céphalo-rachidien (LCR) à partir de l’extrémité distale de la MVE. Cependant, cela en soi est faussement rassurant, car un grand pourcentage de pointes de MVE ont été observés dans des espaces LCR autres que la corne frontale du ventricule latéral (par exemple, espace sous-arachnoïdien) alors qu’il y avait un drainage du LCR au début. Il est généralement admis que le placement précis du cathéter est défini comme la pointe du cathéter étant située dans la corne frontale du ventricule latéral ipsilatéral ou de la pointe du troisième ventricule. Dans la littérature, les établissements qui respectent cette définition ont noté un placement précis à main levée survenant entre 39,9% et 97,8% des procédures. ,,,,,,, Cette limite inférieure est significativement plus élevée lorsque nous incluons le corps ipsilatéral du ventricule latéral.
Ji-Hoon Lee et coll. ont rapporté 48 (42,5%) de placements à main levée dans la corne frontale homolatérale du ventricule latéral. Hsieh et coll. ont signalé 83 emplacements précis (64,3%). Ellens et coll. ont rapporté que le placement précis de la MVE était proche de 90% pour les praticiens de niveau intermédiaire (infirmières) et les neurochirurgiens. Notre institution se porte très bien à 83,1%, ce qui indique que le placement à main levée de la MVE est associé à un taux élevé de précision. Dans un petit nombre de cas, la position insatisfaisante est associée à une longueur de cathéter plus longue.
Site chirurgical
Le lobe frontal droit est le point d’insertion préféré en raison de sa non-dominance chez 90% des patients droitiers. Cela est vrai même pour 50% des patients gauchers.,
Dans une étude rétrospective de Park et al. en comparant la précision du placement de la MVE en utilisant la pointe et le front de Kocher (trou de bavure fait environ 4 cm au-dessus du nasion et 3 cm latéralement à la ligne médiane), ils ont constaté que le placement de Kakarla Grade 1 était de 82 (81,1%) dans le Kocher « s point du groupe de placement EVD et 139 (93,3%) dans le groupe de placement du front. Le nombre moyen de passes simples réussies était également plus élevé dans le groupe du front.
Traumatismes
EVD est fréquemment utilisé pour les patients atteints de TBI pour surveiller et / ou réduire l’ICP. Dans le contexte d’un traumatisme, plusieurs défis existent qui augmentent le risque de mauvaise mise en place de la MVE. Les patients atteints de TBI sévère ont tendance à avoir des ventricules effondrés ou plus petits, ou un décalage de la ligne médiane provoquant un déplacement ventriculaire, qui ont tous deux diminué la précision de l’insertion de la MVE à main levée.,,
Le rapport d’Evans est défini comme la largeur ventriculaire maximale de la corne frontale divisée par le diamètre intérieur transversal du crâne. Des tailles ventriculaires plus petites ont été associées à des taux d’exactitude plus faibles. Patil et coll. ont noté que les patients qui ont présenté un traumatisme ont tendance à avoir une statistique plus élevée pour un mauvais placement.
En général, les patients traumatisés ont tendance à être plus jeunes et à avoir de petits ventricules en raison de leur âge ou de la présence d’un œdème cérébral. Ces facteurs pourraient avoir contribué à un taux plus élevé d’inexactitude dans ce sous-groupe. Cependant, dans notre établissement, le ratio d’Evans fait une différence insignifiante dans la précision du placement. Le mauvais positionnement de l’extrémité du cathéter est également apparu beaucoup plus souvent chez les patients présentant un décalage de la ligne médiane préopératoire > 5 mm.
Guidage d’image
La précision des placements de la MVE à main levée peut être limitée en raison de variations anatomiques , anatomie ventriculaire déformée en raison d’un traumatisme ou de petits ventricules. Il y a eu un certain nombre d’études évaluant l’efficacité du guidage d’image peropératoire pour le placement de la MVE. Le guidage par image peut améliorer la précision du placement des cathéters, mais dans de nombreux centres de neurochirurgie, sinon la plupart, le placement à main levée est encore une pratique courante; cela peut être dû à des configurations fastidieuses et longues, au manque d’imagerie en temps réel ou à des dépenses.
Une étude prospective de 2004, Krötz et al. a comparé un groupe prospectif de placement de la MVE guidée par tomodensitométrie crânienne à un groupe témoin de placement conventionnel à main levée. Il n’y avait pas de cathéters mal placés dans le placement guidé par CT (0/52) et un seul mauvais placement dans le groupe témoin (1/13). Ainsi, il n’y avait pas de différence significative dans la précision du placement.
L’imagerie par ultrasons peut être une autre option car elle est relativement peu coûteuse et fournit une rétroaction en temps réel. Jakola et coll. ont étudié l’efficacité du placement échographique tridimensionnel de cathéters ventriculaires chez quatre patients. Un placement satisfaisant du cathéter en un seul passage a été obtenu chez tous les patients.
AlAzri et al. navigation appliquée de manière prospective pour les nouveaux patients atteints de TBI sévère qui ont nécessité la mise en place d’un cathéter ventriculaire et comparée à une cohorte rétrospective de patients TBI sévères qui ont eu la MVE insérée à main levée au cours de l’année précédente. La précision du placement a été évaluée à l’aide du système de classement Kakarla. Les résultats ont montré que les taux de perte de place n’étaient que de 5,3% dans la cohorte de navigation, alors que les taux atteignaient 42,9% dans la cohorte à main levée.
Shtaya et al. ont comparé la précision des placements EVD guidés par navigation électromagnétique et à main levée. Les résultats ont montré que dans le groupe à main levée, 60,6% des pointes de cathéter étaient dans la corne frontale ipsilatérale, alors que dans le groupe de guidage par image, cette statistique s’est améliorée à 75% avec une différence insignifiante du temps moyen en salle d’opération.
La pratique de l’image L’insertion guidée de la MVE pourrait être adoptée dans certains cas de TBI sévère avec ventricules fendus, chez les patients présentant une anatomie déformée en raison de multiples chirurgies ou chez les patients pédiatriques. L’insertion de la MVE sous guidage échographique semble être la plus optimale si l’on considère plusieurs facteurs tels que le coût, le temps de mise en place opératoire, la facilité d’utilisation et l’efficacité. Cependant, pour la grande partie des insertions d’EVD, il est raisonnable de continuer avec la technique d’insertion à main levée largement acceptée.
Comparaison avec la précision du placement du shunt
Semblable à l’insertion d’EVD, la plupart des cathéters ventriculaires sont placés à main levée en utilisant repères anatomiques. Cependant, près d’un tiers des patients adultes subissant un shunt dans le LCR nécessiterait une révision. Les taux de mauvaise mise en place pour l’insertion à main levée du cathéter ventriculaire se situent entre 44% et 47% environ. ,, Ceci est plus élevé que les taux généraux de mauvaise mise en place rapportés dans la littérature pour la mise en place de la MVE à main levée.
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Tableau 3: Résumé de la main levée précision du placement du drain ventriculaire externe dans la littérature publiée Cliquez ici pour afficher |
Parfois, des adjuvants tels que la neuronavigation stéréotaxique et l’échographie peropératoire peut être utilisé pour améliorer la précision du placement du shunt. Wilson et coll. a montré que le placement à main levée des shunts du LCR est six fois plus susceptible d’entraîner un mauvais placement que le placement par neuronavigation ou échographie. Azeem et Origitano ont également démontré l’efficacité d’un système de neuronavigation sans cadre pour améliorer la précision du placement du shunt, avec un taux de précision de 100% dans leur échantillon d’étude de 34 patients.
Plusieurs facteurs ont été décrits dans la littérature précédente pour contribuer à la différence de précision du placement à main levée des shunts par rapport aux EVD. L’augmentation des taux de mauvais placement dans le placement des shunt pourrait être attribuée à une plus grande difficulté à identifier les repères anatomiques.La position standard de la tête pour le placement d’un shunt ventriculopéritonéal est tournée sur le côté, ce qui rend l’évaluation de la ligne médiane et confirme une trajectoire orthogonale au crâne plus difficile que dans la position face vers le haut pendant l’insertion de la MVE. Il a également été postulé que la présence d’un drap lors de l’insertion de shunts dans l’ergothérapeute rend l’identification des points de repère de surface plus difficile par rapport aux procédures de MVE au chevet où aucun drap n’est utilisé, mais ce n’était pas le cas dans notre institution, où toutes les MVE les procédures de placement ont été effectuées dans la salle d’opération avec un drap présent.
| Conclusion | |
Dans cette étude, nous pouvons conclure que l’insertion frontale à main levée de la MVE est une procédure sûre en termes de précision de position. La précision de placement est de 83,1% avec des complications marginales. Un placement insatisfaisant est lié à une longueur de cathéter intracrânien plus longue. À l’avenir, d’autres essais sur le guidage d’image pourraient améliorer les taux de précision du placement des cathéters.
Limitation
Nous sommes limités par la nature rétrospective de la collecte de données pour cette étude.
Soutien financier et parrainage
Néant.
Conflits d’intérêts
Il n’y a pas de conflits d’intérêts.
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Chiffres
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