- Immédiatement après la présentation d’un infarctus du myocarde sans élévation du ST (NSTEMI), traitement par aspirine ( 81–325 mg) doit être initiée (A). Si l’aspirine est contre-indiquée, le clopidogrel (dose de charge de 300 mg suivie de 75 mg / j) doit être administré (A).
- Chez les patients pour lesquels une approche non interventionnelle précoce est prévue, ou chez les patients pas risque de saignement pour qui une intervention coronarienne percutanée (ICP) est prévue, le clopidogrel 75 mg (une fois par jour) doit être ajouté au traitement par aspirine le plus rapidement possible et poursuivi jusqu’à 9 mois (B).
- Agressif La thérapie hypocholestérolémiante à lipoprotéines de basse densité (LDL) et la réduction générale du risque cardiovasculaire sont importantes dans la prise en charge à long terme de ces patients. Ainsi, un fibrate ou de la niacine doit être administré si le cholestérol des lipoprotéines de haute densité (HDL) est < 40 mg / dL (B).
- Chez les patients atteints Le cholestérol LDL > 100 mg / dL, les inhibiteurs de la HMG-CoA réductase (statines) et le régime doivent être instaurés pendant l’admission et poursuivis après la sortie (B).
Dans les soins de longue durée des patients atteints du syndrome coronarien aigu, a récemment publié que les bénéfices pronostiques s’améliorent avec un traitement antiagrégant plaquettaire plus agressif pour les personnes à haut risque d’événements récurrents. De plus, les soins à long terme devraient inclure un traitement hypocholestérolémiant LDL et l’utilisation de bêtabloquants et d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), en plus de la modification du régime alimentaire et de l’exercice.
STEMI et NSTEMI: Le nouvelle nomenclature
La maladie coronarienne, principale cause de décès aux États-Unis, 1 peut se manifester de plusieurs manières impliquant une constellation de symptômes, des modifications de l’électrocardiogramme et des marqueurs sériques. Ces syndromes coronariens aigus résultent d’une diminution du flux sanguin coronarien et provoquent une gêne thoracique, généralement au repos, avec ou sans rayonnement caractéristique, ou des équivalents angineux comparables tels que la faiblesse, la dyspnée et la diaphorèse.
STEMI. Un segment ST élevé avec des niveaux élevés de marqueurs cardiaques tels que la bande myocardique de la créatine kinase ou la troponine I ou la troponine T sont compatibles avec un diagnostic d’infarctus du myocarde avec élévation de la ST (STEMI). L’ancien terme, infarctus aigu du myocarde, était défini par la présence d’ondes Q pathologiques (onde Q MI).
NSTEMI. On dit que les patients présentant des taux sériques élevés de bande myocardique de créatine kinase ou de troponine I ou de troponine T, mais sans élévation du segment ST, souffrent d’infarctus du myocarde sans élévation de la ST (NSTEMI).
Angor instable. Des taux normaux de marqueurs cardiaques sériques et une absence d’élévation de la ST sont cohérents avec un diagnostic d’angor instable (Figure). Parmi les patients atteints de STEMI, la plupart subiront en fin de compte un IM à onde Q; une minorité aura un IM sans onde Q. Parmi les patients atteints de NSTEMI, la plupart subiront un IM sans onde Q, tandis qu’une minorité maintiendra un IM avec onde Q.
L’angor instable et le NSTEMI sont des problèmes urgents et potentiellement mortels. Les douleurs thoraciques et les symptômes associés représentent 5,3 millions de visites aux urgences américaines par an2 et 1,4 million d’hospitalisations par an.3 Environ 15% des personnes souffrant d’angor instable et de NSTEMI subissent un (ré) infarctus ou meurent dans les 30 jours.4
FIGURE
Angor instable et NSTEMI
FIGURE
Nomenclature du syndrome coronarien aigu
Directives ACC / AHA
En 2000, le groupe de travail sur les directives de pratique de l’American College of Cardiology et de l’American Heart Association (ACC / AHA) a publié leurs recommandations factuelles pour le traitement de l’angor instable / NSTEMI suite à une revue exhaustive de la littérature.
Nouveaux essais dans les syndromes coronariens aigus
Depuis 2000, connaissance des coronaires aigus les syndromes ont considérablement avancé avec les résultats d’une vaste étude pivot contrôlée randomisée s, ce qui a nécessité la mise à jour des lignes directrices ACC / AHA seulement 21 mois après leur achèvement. Les études les plus notables de ces études étaient l’étude Clopidogrel dans l’angor instable pour prévenir les événements ischémiques récurrents (CURE) 6, l’analyse du sous-ensemble de l’intervention coronarienne percutanée (ICP) -CURE7 et l’étude MIRACL (Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering ).8
Bien que l’intégration du traitement antiplaquettaire soit au centre de cet article, l’objectif ultime des nouvelles directives révisées est d’améliorer les résultats cliniques pour les patients atteints de syndromes coronariens aigus en améliorant l’évaluation précoce des risques, en utilisant de manière agressive les procédures de revascularisation lorsque le risque de les événements cardiaques futurs sont élevés, en utilisant des agents antiplaquettaires et antithrombotiques à court et à long terme, et en modifiant le risque à long terme.
Lignes directrices révisées de 2002
Les études examinées dans les lignes directrices révisées de 2002 évaluaient plusieurs thérapies dans la réduction des infarctus du myocarde récidivants, des accidents vasculaires cérébraux et d’autres événements cardiovasculaires après la présentation des patients avec angor et NSTEMI. Les études ont également évalué des thérapies traditionnelles pour les syndromes coronariens aigus, tels que l’héparine non fractionnée, les bêtabloquants et l’aspirine, ainsi que des thérapies plus récentes, y compris l’héparine de bas poids moléculaire, la thérapie antiplaquettaire (antagonistes des glycoprotéines parentérales IIb / IIIa et ADP- antagonistes des récepteurs), un traitement hypolipidémiant (inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase ou statines) et des antihypertenseurs.2
Les résultats de ces essais ont conduit à des changements dans la prise en charge initiale des patients suite à une nouvelle ischémie événement, ainsi que le choix du traitement médical commencé à l’hôpital et poursuivi après la sortie. Les patients reçoivent un régime médical individualisé basé sur des besoins spécifiques qui incluent les résultats à l’hôpital relatifs au type de procédure récente, les facteurs de risque d’événements ischémiques ultérieurs et la tolérance aux médicaments. Un tel régime, bien que sortant du cadre de cette discussion, peut être appelé «ABCDE», pour les agents anti-plaquettaires / inhibiteurs de l’ECA, les bêtabloquants, le contrôle de la pression artérielle, les agents de réduction du cholestérol (lipides), l’arrêt de la cigarette, la modification du régime , Contrôle du diabète, exercice et éducation.