Kép: Szokatlan tonsillaris sérv a meningealis melanocytomában: esettanulmány. Írta: Samimi K, Gharib MH, Rezaei-Kalantari K, Jafari M. Licenc: CC BY 3.0
Bevezetés
A koponya vagy koponyatár, csontok által alkotott doboz alakú. Ez fix és kibonthatatlan. A koponya tartalmazza az agyszövetet, a cerebrospinalis folyadékot (CSF) és az ereket, amelyek mind pontos és rendületlen arányokat foglalnak el a koponyán belül (lásd a képet). A koponyaboltozat nyomást gyakorol ezekre a belső szerkezetekre. Ezt a nyomást koponyaűri nyomásnak (ICP) nevezik. Nyugalmi állapotban normális felnőttnél az ICP 7–15 Hgmm. Az ICP folyamatosan változik különféle fizikai tevékenységek, például köhögés, testmozgás, egyéb megerőltető tevékenység vagy akár a légzési ciklus miatt.
Az agy parenchyma az agy térfogatának 80% -át teszi ki, míg a CSF és az erek mindegyike 10% -ra. Mindhárom struktúrának – az agyszövetnek, a CSF-nek és az ereknek – egyedülálló és rögzített kapcsolata van, ezért bármelyikük térfogatának legkisebb változása is az ICP növekedéséhez vezet.
Ezeket az egyedülálló kapcsolatokat a Monro-Kellie doktrína magyarázza. E doktrína szerint egy önszabályozó mechanizmus lehetővé teszi a normális koponyaűri nyomás fenntartását, ha sérülés következik be a koponya belsejében. Például, ha az egyén intrakraniális vérzést szenved, akkor a koponyaűri nyomás megnő, és a cerebrospinalis folyadék és a vénás vér csökkenésével kell kompenzálni, hogy a teljes koponyaűri nyomás 100 és 120 ml között maradjon.
Etiológia
Az intrakraniális hipertónia az ICP tartós (> 5 perces) emelkedése, azaz > 20 Hgmm.
Kép: MRI, amely kimutatja a kori-karcinómás betegek agysérüléséből eredő sérülését. Írta: Rocque BG, Başkaya MK (2008). Spontán akut subduralis haematoma a choriocarcinoma kezdeti bemutatásaként: Esettanulmány. Engedély: CC-BY 2.0
A herniációs szindrómák a koponyaűri rekesz nyomásgradiensei következtében jelentkeznek. A parenchymás szövetek elmozdulása a koponyaidegek, agytörzs vagy agyi érrendszer összenyomódásához vagy elmozdulásához vezet. Az ödéma és az ennek következtében bekövetkező romlás jelentkezik a betegek megfelelőségében az ischaemia vagy az érösszenyomódás következtében kialakuló infarktus következtében.
Amikor a koponya önszabályozó képessége túllépi és a koponyán belüli nyomás meghaladja a normális határokat, az agyszövet elmozdul (mivel tömeghatás) normál helyétől a szomszédos terekig. Ezt koponyaűri vagy agyi sérvnek nevezzük:
- Tömeghatás: olyan helyet elfoglaló elváltozások, mint agytumor, agyödéma, tályog, zúzódás és hematoma a szomszédos agyi struktúrák deformációjához vezet.
- A különféle egészségügyi állapotok az agy általános duzzanatához vagy ödémájához vezethetnek. Ezek közé tartozik az akut májelégtelenség, a hipertóniás encephalopathia és az ischaemiás-anoxia állapot.
- A vénás nyomás növekedése az ICP növekedéséhez vezethet. A szívelégtelenség, a felső mediastinalis vagy jugularis vénák elzáródása vagy a vénás sinus thrombosis fokozott vénás nyomáshoz vezethet.
- Bizonyos állapotok a CSF áramlásának elzáródását okozhatják, beleértve a hydrocephalust és az extenzív meningealis betegséget.
Osztályozás
Az agyi sérv szindrómákat a következő típusokba sorolják a szövet sérvének felépítése szerint: subfalcine, transtentorial, transcalvarialis és cerebellar.
Kép: Az agy sérvének hat típusa: 4 szupratentoriális típus, uncal, central (transtentorial), cingulate (subfalcine), és transzkalvarialis; és 2 infratentorális típus, felfelé (felfelé cerebelláris vagy felfelé transtentorialis) és tonsillaris (lefelé cerebelláris). Szerző: Delldot származékos mű: RupertMillard. Engedély: CC BY-SA 3.0
Subfalcine vagy Cingulate Gyrus herniáció (középváltás)
Kép: Subfalcine herniáció a CT-n. Írta: RadsWiki. Engedély: CC BY-SA 3.0
A 3 típusú sérv közül a legelterjedtebbnek a subfalcine herniációt tartják (lásd a képet). Cinguláris gyrus elmozdulásra utal a falx cerebri alatt a nyomás növekedése miatt az egyik agyféltekében. Ez végül a frontális és parietális lebenyeket érintő széleskörű infarktushoz vezet a fő erek (elülső agyi artéria) összenyomódása miatt.
Nincsenek összefüggő specifikus klinikai tünetek és tünetek, és hosszú távon észlelve a hatások kevésbé súlyosak, mint a sérv más típusai. Klinikailag a betegek csökkent tudatszinttel rendelkeznek, amely közvetlenül arányos a középvonal eltolódásának mértékével.
Transtentorialis herniáció (lefelé, középre vagy Uncal)
Amikor az agy ödéma bekövetkezik, az agyféltekék megnagyobbodnak; így a szupratentorialis rekeszben jelen lévő agyi parenchymaszövet kaudálisan elmozdul az infratentorialis rekeszbe.
Különböző okok adják ezt az elmozdulást. Ide tartoznak a supratentorialis tömeges elváltozások, az agy diffúz ödémája (agy traumatikus sérülésével küzdő betegeknél), fokális agyödéma vagy akut hydrocephalus.
Az agyszövet lefelé történő elmozdulása bizonyos létfontosságú struktúrák összenyomódását okozza. , beleértve a 3. koponyaideget, a felső agytörzset és az agy kocsányait. A caudalis cerebrális artéria összenyomódása iszkémiát és az agy occipitális lebenyének infarktusát okozza. Néhány betegnél a basilaris artéria felső részének torzulása vagy tapadása is látható. Klinikailag a betegek általában kómában vannak. A pupilla ipsilaterális dilatációja (mydriasis) van az okulomotoros ideg megnyújtása miatt. Parinaud-szindróma áll fenn (azaz a felfelé, közepesen kitágult vagy ál-Argyll Robertson pupillák tekintetének elmulasztása, a szemhéj visszahúzódása és a konjugált downgaze). Sok betegnél diabétesz insipidus is jelen van.
Tonsillaris herniáció
A tonsillaris herniáció akkor fordul elő, amikor lefelé irányuló nyomás a kisagyi mandulákat a foramen magnumba kényszeríti. Lefelé tolva a kisagyi mandulák a medulla oblongata és a felső nyaki gerincvelő összenyomódását okozzák. A klinikai jellemzők közé tartozik a kóma, az apnoe, a magas vérnyomás és a nyaki merevség. Nem traumatikus esetekben a tartós fejfájás éjszakai ébredéshez vezethet. A fejfájás általában lokalizált, és gyakorisága, valamint súlyossága fokozatosan növekedhet. A fejfájás súlyosbodhat köhögés, vizeletürítés vagy székletürítés során.
Traumás fejsérülésben szenvedő betegeknél a fejsérülés fő jellemzői láthatók, valamint kiegészítő jellemzők, beleértve az alacsony szintű tudatosságot vagy eszméletvesztés, a létfontosságú paraméterek rendellenességei, a vizuális változások és az elviselhetetlen fájdalom, amely gyantázik és gyengül. koponyaűri patológiát, ezért rendszeresen meg kell vizsgálni. Bizonyos egyéb tényezők, mint például az állandó hányás, a növekedési rendellenességek rendellenességei, a fokális neurológiai hiányosság és a nyaki merevség a háttérben álló patológia tüneteit mutathatják.
A sérv korai és késői jelei gyakran jelentkeznek. A korai tünetek közé tartozik a csökkent tudatszint, zavartság, nehézségek az emlékezetben és a gondolkodási képességekben, nyugtalanság és letargia. Látható a motoros funkció romlása, a papilláris diszfunkció és a látás megváltozása, valamint a tartós fejfájás is. Bizonyos személyiségváltozások is előfordulhatnak. Végül csökken a glasgow-i kóma pontszám.
A késői jelek közül, ha papillema van, az agyi sérv megerősítő diagnózis. A pupillák kitágulnak, és nem reagálnak a fényre. A tudatszint további csökkenése kábító vagy kómás állapothoz vezet. További késői tünetek a bradycardia, a hyperthermia és a progresszív hemiplegia.
Radiográfiai jellemzők
Kép: agytraumás és ebből eredő agysérüléses MRI-vizsgálat. Írta: Rehman T, Ali R, Tawil I, Yonas H (2008). A traumás bifrontális zúzódások gyors progressziója a transtentorialis herniációig: Esettanulmány. Engedély: CC-BY 2.0
Kezdeti újraélesztési intézkedéseket, a páciens hemodinamikai stabilizálását, a páciens légútjának, keringésének és légzőrendszerének biztosítását, valamint a korai hiperoszmoláris terápiát kell elvégezni a koponya számítása előtt. tomográfia (CT) vizsgálatot végeznek.
A képalkotás elengedhetetlen az emelkedett ICP okának megtalálásához (lásd a képet). Általában CT-vizsgálatot alkalmaznak a tömeges hatást kiváltó elváltozások kizárására, például daganat vagy vérzés okozta ödéma. Hasznos a fizikai leletek azonosításában is, például a középvonal elmozdulásában és a középagy laterális elmozdulásában.
A CT-t előnyben részesítik a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) helyett a képalkotás széles körű elérhetősége és sebessége miatt (lásd: kép alatt).
A subfalcis herniában szenvedő betegek képalkotása a septum pellucidum elmozdulását mutatja a középvonalnál. Az érintett oldalon a sulci és a kamra, valamint a hydrocephalus kiürül.
Transzstentorialis herniában szenvedő betegeknél, ha központi, a bazális subarachnoid ciszternák és az agy ödémájára utaló kis laterális kamrák teljes obliterációja következik be. Növekszik az agytörzs sagittális átmérője, és a basilaris artéria alacsonyabban mozdul el.
A mandula herniában szenvedő betegeknél a középagy kiürül és oldalirányban elmozdul, valamint a supraselláris ciszternák kiürülnek. Az uncus és a mediális temporális lebenyek mediálisan elmozdulnak.
Kép: CT-képek a klinikai tünetek után agyi sérv alakult ki. (A) Bazális ganglionok vérzése perifokális ödémával. (B) A parahippocampalis gyrus bal oldali transtentorialis herniája. (C) A bal agyfélteke ödémája normálisan megjelenő jobb agyféltekével. Írta: Dahlqvist MB, Andres RH, Raabe A, Jakob SM, Takala J, Dünser MW: Agysérv látszólag normális koponyaűri nyomással rendelkező betegnél: Esettanulmány. Engedély: CC-BY 2.0
Kezelés: Általános
A sérv típusának és az alapjául szolgáló etiológia helyes diagnosztizálása fontos paraméter a kezelésében, mivel segít a klinikusnak végleges lépések a sérv más rekeszbe jutásának esélyének és az ebből következő további szövődmények csökkentésére. Ezért nagyon fontos megérteni az összes általános intézkedést, amelyet az agysérülés gyanúja esetén lehet megtenni, hogy azonnali beavatkozás indulhasson el.
A kezelés általános intézkedései közül a legfontosabbak közé tartozik az létfontosságú jelek, az ágy fejének 45 ° -nál magasabbra emelése és a nyak összenyomásának elkerülése, valamint (ha szükséges) egy endotracheális cső használata a légutak biztosításához (lásd az alábbi képet).
A hiperventiláció ismert módszer az ICP csökkentésére, az agyi véráramlás és a PaCO2 közötti összefüggés miatt. A hiperventiláció a PaCO2 csökkenését okozza; a 25 és 30 Hgmm közötti szint artériás érszűkülethez vezet, ami csökkenti az agyi véráramlást (CBF), az agyi vérmennyiséget és az ICP-t. Az endotracheális intubációnak szintén megfelelő oxigénellátást kell fenntartania.
A mannit infúzió 2 g / kg dózisban (ha a furoszemidet nem lehet használni) segít csökkenteni az ICP emelkedését, mivel csökkenti az agyi ödémát. 30 cm3 bolus hipertóniás sóoldat adható. Ha szükséges, az agyi anyagcsere csökkentése érdekében a beteget nyugtatni lehet.
Kép: Orvosi külső kamrai elvezetési korhoz használt berendezés. A lefolyó 4 cm-rel szinteződik a külső hallócső fölött. A lefolyóban lévő CSF véres egy subarachnoidális vérzés miatt, spontán megrepedt aneurysma következtében. Szerző: Rmosler2100. Engedély: CC BY-SA 3.0
Külső kamrai elvezetés létesíthető a cerebrospinalis folyadék mennyiségének és így az ICP mennyiségének csökkentése érdekében.
Alapvető fontosságú megtalálja és megszünteti a tömeghatásért felelős sérülést. Daganat esetén fontos az intravénás szteroidok használata a daganat méretének lehető legnagyobb csökkentése érdekében. Ha a sérülés hematomának vagy tályognak felel meg, akkor azt a lehető leghamarabb ki kell üríteni (azaz dekompresszív kraniectomia).
Végül, ha az intracranialis tömeg tumor, akkor MRI és CT segítségével diagnosztizálható. . A daganat tömegét a diagnózis után azonnal agresszíven kell kezelni és eltávolítani a további szövődmények és morbiditás megelőzése érdekében.
Gyermekeknél a kezelés a klinikai megjelenéstől és a megnövekedett ICP okától függ. Megfelelő légutat kell kialakítani. A vérnyomást és a szellőztetést a normális szinten kell tartani, mivel fennáll az agyi ischaemia veszélye, ha a vérnyomást nem tartják fenn, és elegendő szellőzés szükséges a hiperkapnia miatti értágulat elkerülése érdekében. A normális gyermekgyógyászati életellátás (PALS) szerint a gyermek kardiopulmonális állapotát is stabilizálni kell, hogy további vizsgálatokat lehessen végezni, például fejlett képalkotást (fej CT-t kontraszt nélkül).
Gyermekeknél emelkedett ICP, endotrachealis intubációt kell végezni. A javallatok között szerepel a refrakter hipoxia, a hypoventiláció vagy a légutak védő reflexeinek elvesztése. Akut sérv esetén endotrachealis intubációra van szükség, mivel kontrollált hiperventilációra van szükség, és újraélesztési gyógyszereket is lehet beadni endotrachealisan.
Sürgősségi neurológiai életviteli irányelvek
A sürgősségi neurológiai életet támogató irányelvek hasznosak agyi sérvvel rendelkező beteg kezelésében, mivel a kezelési tervet 4 szintbe sorolják.
0. szint:
- Az agykód újraélesztése megkezdődik.
- A keringés, a légutak átjárhatóságának és a szellőzésnek az értékelését el kell végezni.
- Az ágy fejét 30 foknál magasabbra kell emelni.
- A légcső szívását minimálisra kell csökkenteni.
- A testhőmérsékletet normalizálni kell.
- Az újraélesztés során hiperoszmotikus folyadékokat, például hiperoszmotikus sóoldatot kell használni.
- Nagy dózisú kortikoszteroid terápiát kell kezdeni a vazogén agyödémában szenvedő betegek számára.
- Miután a a páciens stabilizálódott, nem kontrasztos koponya CT-t kell végrehajtani.
1. szint (csak akkor kezdeményezzen, ha a 0. szintű standard intézkedések nem korrigálják az ICP-t és az agy sérvét):
- Megkezdődik a hiperoszmoláris terápia mannittal vagy hipertóniás sóoldattal.
- Rövid, 2 óránál rövidebb időtartamú kísérlet indukált hipokapniáról próbálkozik; A PaCO2 30 és 35 Hgmm között van.
- Ha a beteg nem javul, mérlegelni kell a dekompressziós műtétet.
- Ha a műtét nem lehetséges, a Tier 2 kezeléseket kell megkezdeni. A koponya CT-vizsgálatát meg kell ismételni, ha a beteg állapota romlik.
2. szint:
- Indukált hypernatremia állapotot kell elérni, de a nátriumszintet nem szabad elérni. legyen > 160 mmol / l.
- A propofol szedáció ajánlott ebben a rétegben.
- Ha a 2. szintű intézkedések nem korrigálják a Figyelembe kell venni az ICP-t, a mentő dekompressziós műtétet.
- Ha a beteg nem műtéti jelölt, akkor a Tier 3 beavatkozásokat kell megkezdeni.
3. szint (csak akkor vegye figyelembe, ha a Tier 2 beavatkozás kudarcot vall, és a dekompressziós műtét megmentése nem lehetséges):
- Meg kell fontolni a pentobarbital beadását.
- Folyamatos elektroencefalográfiai monitorozás javasolt, amíg a beteg pentobarbitalt kap.
- Mérsékelt hipotermiát kell kiváltani (a célhőmérséklet 32 és 34 ° C között).
- Mérsékelt hipokapniát kell kiváltani, amelynek PaCO2-értéke 25 és 35 Hgmm között van.
- Hyperven tilírozni nem szabad 6 óránál tovább.
Dekompressziós műtét
A dekompresszív műtéti beavatkozások a következőket tartalmazzák:
- kamrai lefolyás
- Epidurális hematoma kiürítése traumás agysérülésben szenvedő betegeknél, ha ez okozza az agy sérvét
- Az agy sérvért felelős tömeges hatást kiváltó intracerebrális elváltozás reszekciója
- Az agy parenchyma eltávolítása
- Egyoldalú vagy bilaterális kraniectomia
A megmentő dekompressziós műtét általában dekompresszív craniectomia elvégzésével jár. Általában traumás agysérülés miatt diffúz agyduzzadásban szenvedő betegeknél szükséges; ezek a betegek általában nem reagálnak a 0–2. szintű beavatkozásokra.
Összefoglalás
Az agyi sérv különféle sérülések eredménye lehet, amelyek az ICP növekedését okozzák és meghaladják az agy auto -kompenzációs mechanizmusok. A kezelést a lehető leghamarabb el kell kezdeni a szövődmények megelőzése érdekében. Az agyi sérv különböző típusainak tünetei eltérőek, és jelzik azt a lehetséges agyi struktúrát, amely a traumát megkapta, ami helyzetének megváltozásához vagy kompressziójához vezet. Így a tünetek gondos megfigyelése elősegíti a korai diagnózist és kezelést.