ARTICOLO ORIGINALE
Anno: 2020 | Volume: 15 | Edizione: 1 | Pagina: 45-50
Inserimento a mano libera del catetere di drenaggio ventricolare esterno: valutazione dell’accuratezza in un unico centro
Keng Siang Lee, John Jiong Yang Zhang, Nagarjun Bolem, May Lian Leong, Chun Peng Goh, Rashidul Hassan, Al Amin Maa Salek, Asher Paul Tan Sein Lwin, Kejia Teo, Ning Chou, Vincent Nga, Tseng Tsai Yeo
Division of Neurosurgery, Department of Surgery, National University Hospital, Singapore
| Data di invio | 20-set-2019 |
| Data di accettazione | 10-gen-2020 |
| Data di pubblicazione sul Web | 25-feb-2020 |
Indirizzo per corrispondenza:
Sig. Keng Siang Lee
Division of Neurosurgery, Department of Surgery, National University Hospital, 119074
Singapore
Fonte del supporto: nessuna , Conflitto di interessi: nessuno
DOI: 10.4103 / ajns.AJNS_292_19
| Astratto |
Introduzione: il posizionamento del drenaggio ventricolare esterno (EVD) è il gold standard per la gestione dell’idrocefalo acuto. L’EVD a mano libera, utilizzando punti di riferimento anatomici di superficie, viene eseguito per l’incannulazione ventricolare grazie alla sua semplicità ed efficienza. Questo studio valuta l’accuratezza e le ragioni degli errori di posizionamento poiché pochi studi hanno analizzato l’accuratezza dell’inserimento dell’EVD a mano libera. Pazienti e metodi: le scansioni di tomografia computerizzata preoperatoria e postoperatoria di pazienti sottoposti a inserimento di EVD nel 2014 sono state riviste retrospettivamente. Diagnosi, rapporto di Evans, spostamento della linea mediana, posizione del foro della bava, lunghezza del catetere e complicanze procedurali sono state tabulate. Le procedure sono state classificate come soddisfacenti (punta del catetere nel ventricolo laterale ipsilaterale del corno frontale) e insoddisfacenti. I casi insoddisfacenti sono stati ulteriormente analizzati in relazione alla posizione del foro della bava dalla linea mediana e alla lunghezza del catetere. Risultati: sono stati valutati settantasette posizionamenti di EVD in settanta pazienti. L’età media dei pazienti era di 57,5 anni. Circa l’83,1% era un posizionamento soddisfacente e l’11,7% era insoddisfacente nel ventricolo controlaterale, nel corpo calloso e nella fessura interemisferica. Quasi il 5,2% si trovava in sedi extraventricolari. Quasi il 2,6% dei posizionamenti di EVD sono stati complicati da emorragia e 1 catetere è stato reinserito. I posizionamenti non ottimali erano significativamente associati a una maggiore lunghezza del catetere intracranico. La lunghezza media era di 66,54 ± 10,1 mm nei posizionamenti insoddisfacenti rispetto a 58,32 ± 4,85 mm nei posizionamenti soddisfacenti. Tra i due gruppi, non è stata osservata alcuna differenza significativa nel rapporto di Evans, spostamento della linea mediana, esperienza del chirurgo, distanza del foro della bava dalla linea mediana e sutura coronale. Conclusione: l’inserimento dell’EVD a mano libera è sicuro e accurato. il posizionamento è correlato alla maggiore lunghezza del catetere.
Parole chiave: precisione, idrocefalo acuto, drenaggio ventricolare esterno, ventricolo ipsilaterale, ventricolostomia
Come citare questo articolo:
Lee KS, Zhang JJ, Bolem N, Leong ML, Goh CP, Hassan R, Salek AM, Sein Lwin AP, Teo K, Chou N, Nga V, Yeo TT. Inserimento a mano libera del catetere di drenaggio ventricolare esterno: valutazione dell’accuratezza in un unico centro. Asian J Neurosurg 2020; 15: 45-50
| Introduzione |  |
Esterno Il posizionamento del drenaggio ventricolare (EVD), noto anche come ventricolostomia, è il gold standard per managi ng idrocefalo acuto e per il monitoraggio della pressione intracranica (ICP). Indicazioni comuni di EVD sono l’idrocefalo dovuto a emorragia subaracnoidea (SAH), emorragia intracerebrale (ICH) o emorragia intraventricolare (IVH) e trauma cranico (TBI). L’EVD è stato descritto già negli anni ’50.È una procedura comune eseguita di routine dai residenti neurochirurgici. Nella nostra istituzione, gli EVD vengono eseguiti a mano libera utilizzando punti di riferimento anatomici di superficie. L’EVD a mano libera è attualmente lo standard di cura per l’incannulazione ventricolare grazie alla sua semplicità ed efficienza in situazioni di emergenza sensibili al tempo. Nonostante sia una procedura quotidiana, pochi studi hanno valutato l’accuratezza del posizionamento della punta dell’EVD a mano libera in letteratura. Ciò ha generato il nostro interesse nel valutarne l’accuratezza e i motivi dei posizionamenti insoddisfacenti.
| Pazienti e metodi | |
Raccolta dati
A seguito dell’approvazione del Comitato di revisione istituzionale, nel 2014 sono stati cercati nei database delle cartelle cliniche pazienti che erano stati sottoposti a inserimento di EVD a mano libera presso il National University Hospital (NUH), Singapore. Le registrazioni hanno mostrato che c’erano 77 casi di EVD in 70 pazienti. Abbiamo esaminato retrospettivamente le scansioni di tomografia computerizzata (TC) pre e postoperatoria di questi 77 casi di EVD. Sono stati tabulati diagnosi, rapporto di Evans, spostamento della linea mediana, posizione del foro della bava, lunghezza del catetere e complicanze procedurali.
Presso il nostro istituto, gli EVD sono principalmente posizionati da residenti Y1-6. Il confronto dei risultati durante i primi 3 anni dell’anno accademico (residente) con gli ultimi 3 anni (residente senior) fornisce una stima approssimativa dell’esperienza dell’operatore. In totale, abbiamo avuto quattro residenti e quattro anziani.
Le procedure sono state classificate come soddisfacenti o insoddisfacenti solo in base all’accuratezza e. Una procedura soddisfacente sarebbe definita come avere la punta del catetere nel corno frontale del ventricolo laterale ipsilaterale, verso il forame di Monro. Le procedure insoddisfacenti includono il posizionamento della punta nel ventricolo controlaterale, nel terzo ventricolo e in altre posizioni eloquenti come il tronco cerebrale, la capsula interna, i gangli della base, il talamo e le cisterne basali.
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Figura 1: (a) posizionamento soddisfacente nella corno frontale ipsilaterale del ventricolo laterale. (b) Posizionamento insoddisfacente nel corno frontale controlaterale del ventricolo laterale. (c) Posizionamento insoddisfacente nel nucleo caudato Fare clic qui per visualizzare |
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Tabella 1: criteri per un accurato catetere di drenaggio ventricolare esterno posizionamento della punta Fare clic qui per visualizzare |
Analisi statistica
È stata eseguita un’analisi univariata per identificare i predittori di un posizionamento EVD insoddisfacente. Le variabili categoriali sono state confrontate utilizzando il test chi quadrato di Pearson e le variabili numeriche sono state confrontate utilizzando il test t di Student. Tutte le analisi sono state eseguite con il software R versione 3.4.3 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria; 2016). P < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.
Metodo di inserimento del drenaggio ventricolare esterno
Presso NUH, quasi tutti i posizionamenti di EVD sono eseguiti dai residenti in sala operatoria (OT) . Tutti i posizionamenti vengono eseguiti a mano libera senza guida di imaging.
Per evitare problemi di contaminazione, i nostri pazienti utilizzano la tecnica ventricolostomica descritta da Friedman e Vries che prevede il tunneling del catetere ventricolare attraverso il cuoio capelluto, tra il derma e la galea. Il paziente viene posto in anestesia generale, supino con il collo leggermente flesso con rotazione di 0 gradi. Il lato di ingresso destro non dominante è preferito in quanto non è coinvolto nel linguaggio nel 90% dei pazienti destrimani. Il punto di Kocher è il punto di ingresso superficiale sul cranio (nella linea medio-pupillare, evitando il seno sagittale superiore e 1-2 cm anteriormente alla sutura coronale per evitare la fascia motoria). L’area dell’incisione è rasata, drappeggiata , e preparato. Viene praticata un’incisione del cuoio capelluto di 3-4 cm, esponendo l’osso. Un trapano ad alta velocità o un perforatore viene quindi utilizzato per praticare il foro della fresa. Dopo un’adeguata emostasi, viene eseguita una duratomia e viene eseguita una piccola cortisectomia. Il catetere ventricolostomico, insieme allo stiletto, è diretto perpendicolarmente alla superficie corticale, verso il forame di Monro nel piano del canto mediale ipsilaterale. Viene quindi eseguita di routine una TC postoperatoria del cervello per verificare immediatamente il posizionamento del catetere e identificare qualsiasi complicanza emorragica correlata alla procedura.
| Risultati | |
Settantasette posizionamenti EVD i n settanta pazienti sono stati valutati in questo studio. Sette pazienti avevano un posizionamento EVD bilaterale. L’età media dei pazienti era di 57,5 anni.Tra i pazienti sottoposti a ventricolostomia, l’indicazione più comune era SAH (29,8%), seguita da ICH / IVH (24,7%) e TBI (19,5%).
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Figura 2: indicazioni per il posizionamento del drenaggio ventricolare esterno Fare clic qui per visualizzare |
64 (83,1%) posizionamenti soddisfacenti nel corno frontale ipsilaterale e 9 (11,7%) posizionamenti non soddisfacenti nel ventricolo controlaterale, nel corpo calloso e nella fessura interemisferica. Quattro posizionamenti (5,2%) erano in posizioni extraventricolari. Un catetere (1,3%) mal posizionato non era funzionante e ha richiesto il reinserimento. Due (2,6%) posizionamenti di EVD sono stati complicati da emorragia e un catetere è stato reinserito.
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Tabella 2: riepilogo dei risultati Fai clic qui per visualizzare |
I posizionamenti non ottimali erano significativamente associati a una maggiore lunghezza del catetere intracranico. La lunghezza media era di 66,54 ± 10,1 mm in posizionamenti insoddisfacenti rispetto a 58,32 ± 4,85 mm in posizionamenti soddisfacenti (P < 0,001).
Non è stata osservata alcuna differenza significativa nel rapporto di Evans (P = 0,456), spostamento della linea mediana (P = 0,613), distanza del foro della bava dalla linea mediana (P = 0,077) e sutura coronale (P = 0,503) ed esperienza del chirurgo (P = 0,823) tra posizionamenti soddisfacenti e insoddisfacenti del catetere EVD suggerimenti.
| Discussione | |
L’accuratezza del posizionamento dell’EVD è molto importante in quanto il posizionamento errato del catetere ventricolare nel tessuto cerebrale eloquente può causare gravi morbilità come coma, fistola artero-venosa piale, paralisi dello sguardo rivolto verso l’alto e pseudoaneurisma iatrogeno. ,,, Paramore e Turner hanno notato che due terzi delle complicanze non infettive sono state associate a uno spostamento errato dei cateteri.
Cateteri posizionati male possono richiedere La revisione e ulteriori interventi, e questi comportano costi e tempi aggiuntivi per la ripetizione della TC e delle procedure. Il posizionamento è idealmente completato in un unico passaggio poiché ogni passaggio aggiuntivo provoca potenzialmente più lesioni tra cui emorragia, lesioni neurologiche e infezioni al cervello già traumatizzato, perdendo così il beneficio del drenaggio terapeutico.
Precisione
Va notato che i neurochirurghi misurano tipicamente il successo dei posizionamenti EVD a mano libera dal flusso libero del liquido cerebrospinale (CSF) dall’estremità distale dell’EVD. Tuttavia, questo di per sé è falsamente rassicurante, poiché una grande percentuale di punte di EVD è stata osservata in spazi del CSF diversi dal corno frontale del ventricolo laterale (ad es. Spazio subaracnoideo) anche se all’inizio c’era il drenaggio del FCS.
È per lo più concordato che il posizionamento accurato del catetere è definito come la punta del catetere che si trova all’interno del corno frontale del ventricolo laterale omolaterale o della punta del terzo ventricolo. In letteratura, le istituzioni che rispettano questa definizione hanno notato un accurato posizionamento a mano libera che si verifica tra il 39,9% e il 97,8% delle procedure. ,,,,,, Questo limite inferiore è significativamente più alto quando includiamo il corpo ipsilaterale del ventricolo laterale.
Ji-Hoon Lee et al. ha riportato 48 (42,5%) di posizionamenti a mano libera nel corno frontale omolaterale del ventricolo laterale. Hsieh et al. riportato 83 (64,3%) posizionamenti accurati. Ellens et al. ha riferito che il posizionamento accurato dell’EVD era vicino al 90% sia per i professionisti di medio livello (infermieri) che per i neurochirurghi. La nostra istituzione va molto bene con l’83,1%, il che indica che il posizionamento EVD a mano libera è associato a un alto tasso di precisione. In un piccolo numero di casi, la posizione insoddisfacente è associata a una maggiore lunghezza del catetere.
Sito chirurgico
Il lobo frontale destro è il punto di inserimento preferito a causa della sua non predominanza nel 90% dei pazienti destrimani. Questo è vero anche per il 50% dei pazienti mancini.,
In uno studio retrospettivo di Park et al. confrontando l’accuratezza del posizionamento dell’EVD utilizzando la punta e la fronte di Kocher (foro della bava realizzato circa 4 cm al di sopra del nasion e 3 cm lateralmente alla linea mediana), hanno scoperto che il posizionamento di grado 1 di Kakarla era 82 (81,1%) nel Kocher “punto di posizionamento EVD gruppo e 139 (93,3%) nel gruppo di posizionamento sulla fronte. Anche il numero medio di singoli passaggi riusciti era più alto nel gruppo della fronte.
Trauma
L’EVD è spesso utilizzato per i pazienti con trauma cranico per monitorare e / o ridurre l’ICP. Nel contesto del trauma esistono diverse sfide che aumentano il rischio di smarrimento dell’EVD. I pazienti con trauma cranico grave tendono ad avere ventricoli collassati o più piccoli, o uno spostamento della linea mediana che causa uno spostamento ventricolare, entrambi i quali hanno dimostrato di diminuire la precisione dell’inserimento dell’EVD a mano libera.,,
Il rapporto di Evans è definito come la larghezza ventricolare massima del corno frontale divisa per il diametro interno trasversale del cranio. Dimensioni ventricolari più piccole sono state associate a tassi di accuratezza inferiori. Patil et al. ha notato che i pazienti che si sono presentati con un trauma tendono ad avere una statistica più alta per il posizionamento errato.
In generale, i pazienti con trauma tendono ad essere più giovani e hanno piccoli ventricoli a causa della loro età o della presenza di edema cerebrale. Questi fattori potrebbero aver contribuito a un tasso più elevato di inesattezza in questo sottogruppo. Nella nostra istituzione, tuttavia, il rapporto di Evans fa una differenza insignificante per l’accuratezza del posizionamento. Il posizionamento errato della punta del catetere è apparso anche significativamente più spesso nei pazienti con uno spostamento della linea mediana preoperatorio > 5 mm.
Guida alle immagini
La precisione dei posizionamenti dell’EVD a mano libera può essere limitata a causa delle variazioni anatomiche , anatomia ventricolare distorta a causa di traumi o piccoli ventricoli. Sono stati condotti numerosi studi per valutare l’efficacia della guida per immagini intraoperatorie per il posizionamento dell’EVD. La guida per immagini può migliorare l’accuratezza del posizionamento del catetere, ma in molti, se non nella maggior parte dei centri neurochirurgici, il posizionamento a mano libera è ancora una pratica regolare; ciò può essere dovuto a configurazioni ingombranti e dispendiose in termini di tempo, mancanza di imaging in tempo reale o spese.
Uno studio prospettico del 2004, Krötz et al. ha confrontato un gruppo potenziale di posizionamento di EVD guidato da TC cranica con un gruppo di controllo di posizionamento a mano libera convenzionale. Non c’erano cateteri fuori posto nel posizionamento guidato da TC (0/52) e solo un posizionamento errato nel gruppo di controllo (1/13). Pertanto, non vi era alcuna differenza significativa nella precisione del posizionamento.
L’imaging a ultrasuoni può essere un’altra opzione in quanto è relativamente poco costoso e fornisce feedback in tempo reale. Jakola et al. ha studiato l’efficacia del posizionamento ecografico tridimensionale dei cateteri ventricolari in quattro pazienti. In tutti i pazienti è stato ottenuto un posizionamento soddisfacente del catetere in un unico passaggio.
AlAzri et al. navigazione applicata in modo prospettico per i nuovi pazienti con trauma cranico grave che richiedevano il posizionamento del catetere ventricolare e confrontata con una coorte retrospettiva di pazienti con trauma cranico grave che avevano inserito l’EVD a mano libera nell’anno precedente. La precisione del posizionamento è stata valutata utilizzando il sistema di classificazione Kakarla. I risultati hanno mostrato che i tassi di smarrimento erano solo del 5,3% nella coorte di navigazione, mentre i tassi erano del 42,9% nella coorte a mano libera.
Shtaya et al. ha confrontato l’accuratezza dei posizionamenti EVD guidati dalla navigazione elettromagnetica e a mano libera. I risultati hanno mostrato che nel gruppo a mano libera, il 60,6% delle punte del catetere si trovava nel corno frontale ipsilaterale, mentre nel gruppo della guida per immagini, questa statistica è migliorata al 75% con una differenza insignificante nel tempo medio in sala operatoria.
La pratica dell’immagine -Inserimento EVD guidato potrebbe essere adottato in casi selezionati di trauma cranico grave con ventricoli divisi, pazienti con anatomia distorta a causa di più interventi chirurgici o in pazienti pediatrici. L’inserimento di EVD sotto guida ecografica sembra essere il più ottimale se si considerano molteplici fattori come costo, tempo di configurazione operativa, facilità d’uso ed efficacia. Tuttavia, per la gran parte degli inserimenti EVD, è ragionevole continuare con la tecnica di inserimento a mano libera ampiamente accettata.
Confronto con l’accuratezza del posizionamento dello shunt
Simile all’inserimento EVD, la maggior parte dei cateteri ventricolari viene posizionata a mano libera utilizzando punti di riferimento anatomici. Tuttavia, quasi un terzo dei pazienti adulti sottoposti a shunt di CSF richiederebbe una revisione. È stato riportato che i tassi di spostamento errato per l’inserimento a mano libera del catetere ventricolare sono circa del 44% -47%. ,, Questo è superiore ai tassi di spostamento generale riportati in letteratura per il posizionamento dell’EVD a mano libera.
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Tabella 3: Riepilogo di mano libera accuratezza del posizionamento del drenaggio ventricolare esterno nella letteratura pubblicata Fare clic qui per visualizzare |
A volte, accessori come la neuronavigazione stereotassica e l’ecografia intraoperatoria può essere utilizzato per migliorare la precisione del posizionamento dello shunt. Wilson et al. ha dimostrato che il posizionamento a mano libera degli shunt del CSF ha una probabilità sei volte maggiore di provocare un posizionamento errato rispetto al posizionamento mediante neuronavigazione o ecografia. Azeem e Origitano hanno anche dimostrato l’efficacia di un sistema di neuronavigazione frameless nel migliorare l’accuratezza del posizionamento degli shunt, con un tasso di accuratezza del 100% nel loro campione di studio di 34 pazienti.
Diversi fattori sono stati descritti nella letteratura precedente per contribuire alla differenza di accuratezza del posizionamento a mano libera degli shunt rispetto agli EVD. L’aumento dei tassi di spostamento errato nel posizionamento degli shunt potrebbe essere attribuito a una maggiore difficoltà nell’identificazione dei punti di riferimento anatomici.La posizione standard della testa per il posizionamento di uno shunt ventricolo-peritoneale è girata di lato, rendendo la valutazione della linea mediana e confermando una traiettoria ortogonale al cranio più impegnativa rispetto alla posizione a faccia in su durante l’inserimento dell’EVD. È stato anche postulato che la presenza di un telo durante l’inserimento degli shunt nell’OT renda l’identificazione dei punti di riferimento superficiali più impegnativo rispetto alle procedure EVD al letto in cui non viene utilizzato alcun telo, ma questo non era il caso della nostra istituzione, dove tutti gli EVD le procedure di posizionamento sono state eseguite in sala operatoria con telo presente.
| Conclusione | |
In questo studio possiamo concludere che l’inserimento frontale dell’EVD a mano libera è una procedura sicura in termini di accuratezza della posizione. La precisione di posizionamento è dell’83,1% con complicazioni marginali. Il posizionamento insoddisfacente è correlato alla maggiore lunghezza del catetere intracranico. In futuro, ulteriori prove sulla guida alle immagini potrebbero migliorare i tassi di accuratezza del posizionamento del catetere.
Limitazioni
Siamo limitati dalla natura retrospettiva della raccolta dei dati per questo studio.
Supporto finanziario e sponsorizzazione
Nessuno.
Conflitti di interesse
Non sono presenti conflitti di interesse.
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