Medicares «smultringhull» refererer til dekningsgapet i medisinfordelen til medisin del D – det punktet der reseptbelagte legemiddelutgifter overstiger den opprinnelige dekningsgrensen for planen din, men har ikke men nådde det katastrofale dekningsnivået.
Da Medicare del D ble introdusert, betalte pasientene 100 prosent av legemiddelkostnadene mens de var i smultringhullet (i motsetning til 25 prosent før smultringhullet – for standard plandesign) – og 5 prosent etter smultringhullet. Affordable Care Act inkluderte en bestemmelse om å stenge smultringhullet innen 2020, og andelen av kostnadene som påmeldte betaler mens de er i smultringhullet har blitt stadig mindre siden 2011.
Og selv om doughnuthullet var planlagt å stenge i 2020, lukket Bipartisan Budget Act of 2018 det et år tidlig, i 2019, for merkenavnmedisiner. Så i 2019, mens de er i doughnuthullet, betaler påmeldte 25 prosent av kostnaden for merkenavn og 37 prosent av kostnaden for generiske legemidler ( tidligere ble det anslått å være 30 prosent av kostnadene for merkenavn). Innen 2020 vil doughnuthullet også bli eliminert for generiske legemidler, og påmeldte med standard plandesign vil betale 25 prosent av alle medikamentkostnader til de når det katastrofale dekningsnivået.
Før 2019 (og før 2020 for generiske medikamenter), når du nådde doughnuthullet, hadde du ikke lenger en 25-prosent-forsikring (eller lignende kopiering, hvis det er slik planen din er utformet) og i stedet begynte å betale mer av kostnadene dine. Nå som smultringhullet har stengt for merkenavnemedisiner, betaler påmeldte medlemmer i standardplaner samme 25 prosent forsikring (etter egenandelen) til de når den katastrofale dekningsterskelen; det er ikke lenger høyere samforsikring for merkenavn når de totale utgiftene treffer det opprinnelige dekningsnivået.
Men for generiske medikamenter er myntforsikring fortsatt høyere mens du er i doughnuthullet (37 prosent, i motsetning til 25 prosent) før smultringhullet). I 2019 går du inn i doughnuthullet når den totale kostnaden for legemidlene dine (inkludert den delen du betaler og den delen planen din betaler) når $ 3 820. Vær oppmerksom på at du vil ha betalt mye mindre enn dette beløpet utenom lommen, fordi legemiddelplanen din vil ha tatt opp mesteparten av kostnaden.
Du når det katastrofale dekningsnivået (dvs. gå ut av donuthullet) etter at kostnadene dine har nådd $ 5100 i 2019, inkludert egenandelen (som ikke kan være mer enn $ 415 i 2018), copays / coinsurance og produsentrabatten for merkenavnsmedisiner du mottar mens du er i doughnuthullet.
I 2019 er produsentens rabatt 70 prosent på merkenavn mens du er i smultringhullet. Du betaler 25 prosent, legemiddelplanen betaler 5 prosent, og produsentens rabatt er 70 prosent. Delen du betaler og den delen som dekkes av produsentens rabatt (totalt 95 prosent i 2019) teller for å komme deg til det $ 10000-tallet. For generiske legemidler er det bare de 37 prosentene du betaler som teller for å nå den øvre grensen på $ 10000 for doughnuthullet.
Når du kommer ut på den andre siden av doughnuthullet og når det katastrofale dekningsnivået, er planen din betaler mesteparten av reseptbelagte legemiddelutgifter til slutten av året, og gir deg minimale kopier eller samforsikring. På dette dekningsnivået er reseptkostnadene dine for resten av 2019 begrenset til den største av 5 prosent samforsikring, eller kopiering som beløper seg til $ 3,40 for generiske legemidler og foretrukne multikildemedisiner, og $ 8,50 for andre merkenavn.