„Donut hole” Medicare odnosi się do luki w pokryciu zasiłku na leki na receptę Medicare Część D – punktu, w którym wydatki na leki na receptę przekraczają początkowy limit pokrycia w ramach planu, ale nie ale osiągnął katastrofalny poziom pokrycia.
Kiedy po raz pierwszy wprowadzono Medicare Część D, pacjenci płacili 100% kosztów leków przebywając w dziurze w pączku (w przeciwieństwie do 25% przed dziurą w pączku – w przypadku standardowych projektów planów) – i 5 procent po dziurce od pączków). Ustawa o przystępnej cenie zawiera postanowienie o zamknięciu dziury w pączku do 2020 r., A odsetek kosztów, które rejestrujący płacą przebywając w tej dziurce, od 2011 r. Stale się zmniejsza.
I chociaż dziura w pączku miała zostać zamknięta w 2020 r., dwupartyjna ustawa budżetowa z 2018 r. zamknęła ją rok wcześniej, w 2019 r., dla markowych leków. Tak więc w 2019 r., będąc w dziurze, rejestrujący płacą 25 proc. koszt leków markowych i 37 procent kosztów leków generycznych ( poprzednio miał on stanowić 30% kosztów markowych leków). Do 2020 r. Dziura w pączku zostanie również wyeliminowana w przypadku leków generycznych, a osoby rejestrujące się ze standardowym planem będą płacić 25 procent wszystkich kosztów leków, dopóki nie osiągną katastrofalnego poziomu pokrycia.
Przed 2019 rokiem (a przed 2020 rokiem w przypadku leki generyczne), kiedy dotarłeś do dziury w pączku, nie miałeś już 25-procentowej opłaty koasekuracyjnej (lub podobnej współubezpieczenia, jeśli taki jest twój plan) i zamiast tego zacząłbyś płacić więcej swoich kosztów. Teraz, gdy dziura w pączku została zamknięta dla markowych leków, osoby zarejestrowane w standardowych planach płacą te same 25 procent współubezpieczenia (po odliczeniu odliczenia), dopóki nie osiągną progu pokrycia katastrofą; nie ma już wyższej koasekuracji w przypadku markowych leków, gdy łączne wydatki osiągną początkowy poziom pokrycia.
Ale w przypadku leków generycznych współubezpieczenie jest nadal wyższe, gdy znajduje się w dziurze w pączku (37 procent, w porównaniu z 25 procentami przed dziurą w pączku). W 2019 r. Wchodzisz do dziury w pączku, gdy całkowity koszt twoich leków (w tym część, którą płacisz i część, którą płaci twój plan) osiągnie 3820 USD. Pamiętaj, że zapłacisz znacznie mniej niż ta kwota z własnej kieszeni, ponieważ Twój plan narkotykowy pochłonął większość kosztów.
Osiągasz katastrofalny poziom pokrycia (tj. Wydostaniesz się z dziura w pączku) po tym, jak twoje koszty osiągną 5100 USD w 2019 r., w tym odliczenie (które nie może być większe niż 415 USD w 2018 r.), Copays / Coinsurance i rabat producenta na markowe leki, które otrzymujesz będąc w donut hole.
W 2019 roku zniżka producenta wynosi 70 procent na markowe leki, gdy jesteś w dziurze w pączku. Płacisz 25 procent, plan lekowy płaci 5 procent, a rabat producenta wynosi 70 procent. Część, którą płacisz, i część objęta rabatem producenta (łącznie 95% w 2019 r.) Wlicza się do osiągnięcia tego poziomu 5100 USD. W przypadku leków generycznych tylko 37 procent, które płacisz, liczy się do osiągnięcia górnego limitu otworu w pączku wynoszącego 5100 USD.
Gdy wyjdziesz z drugiej strony dziury w pączku i osiągniesz katastrofalny poziom pokrycia, Twój plan opłaca większość wydatków na leki na receptę do końca roku, pozostawiając ci minimalne współpłacenie lub współubezpieczenie. Na tym poziomie pokrycia koszty recepty na resztę 2019 r. Są ograniczone do wyższego z 5% współubezpieczenia lub dopłat, które wynoszą 3,40 USD w przypadku leków generycznych i preferowanych leków z wielu źródeł oraz 8,50 USD w przypadku innych leków markowych.