ARTIGO ORIGINAL
Ano: 2020 | Volume: 15 | Edição: 1 | Página: 45-50
Inserção à mão livre de cateter de drenagem ventricular externa: Avaliação da precisão em um único centro
Keng Siang Lee, John Jiong Yang Zhang, Nagarjun Bolem, May Lian Leong, Chun Peng Goh, Rashidul Hassan, Al Amin Maa Salek, Asher Paul Tan Sein Lwin, Kejia Teo, Ning Chou, Vincent Nga, Tseng Tsai Yeo
Divisão de Neurocirurgia, Departamento de Cirurgia, National University Hospital, Singapura
| Data de envio | 20 de setembro de 2019 |
| Data de aceitação | 10 de janeiro de 2020 |
| Data de publicação na Web | 25 de fevereiro de 2020 |
Endereço para correspondência:
Sr. Keng Siang Lee
Divisão de Neurocirurgia, Departamento de Cirurgia, Hospital Universitário Nacional, 119074
Cingapura
Fonte de apoio: Nenhum , Conflito de interesses: Nenhum
DOI: 10.4103 / ajns.AJNS_292_19
| Resumo |
Introdução: A colocação de dreno ventricular externo (EVD) é o padrão ouro para o tratamento da hidrocefalia aguda. A EVD à mão livre, usando pontos de referência anatômicos de superfície, é realizada para canulação ventricular devido à sua simplicidade e eficiência. Este estudo avalia a precisão e o (s) motivo (s) dos deslocamentos, pois poucos estudos analisaram a precisão da inserção de EVD à mão livre. Pacientes e Métodos: Imagens de tomografia computadorizada pré e pós-operatória de pacientes submetidos à inserção de EVD em 2014 foram revisadas retrospectivamente. Diagnóstico, razão de Evans, desvio da linha média, posição do orifício de trepanação, comprimento do cateter e complicações do procedimento foram tabulados. Os procedimentos foram classificados em satisfatórios (ponta do cateter em corno frontal ipsilateral ventrículo lateral) e insatisfatórios. Os casos insatisfatórios foram posteriormente analisados em relação à posição do orifício trepanado da linha média e comprimento do cateter. Resultados: Foram avaliadas setenta e sete colocações de EVD em setenta pacientes. A média de idade dos pacientes foi de 57,5 anos. Cerca de 83,1% foram posicionamentos satisfatórios e 11,7% foram insatisfatórios no ventrículo contralateral, corpo caloso e fissura inter-hemisférica. Quase 5,2% estavam em locais extraventriculares. Quase 2,6% das colocações de EVD foram complicadas por hemorragia e 1 cateter foi reinserido. Posicionamentos subótimos foram significativamente associados com maior comprimento do cateter intracraniano. O comprimento médio foi de 66,54 ± 10,1 mm em colocações insatisfatórias em comparação com 58,32 ± 4,85 mm em colocações satisfatórias. Entre os dois grupos, nenhuma diferença significativa foi observada na proporção de Evans, desvio da linha média, experiência do cirurgião, distância do orifício trepanado da linha média e sutura coronal. Conclusão: a inserção de EVD à mão livre é segura e precisa. Em pequeno número de casos, insatisfatória a colocação está relacionada ao comprimento mais longo do cateter.
Palavras-chave: precisão, hidrocefalia aguda, dreno ventricular externo, ventrículo ipsilateral, ventriculostomia
Como citar este artigo:
Lee KS, Zhang JJ, Bolem N, Leong ML, Goh CP, Hassan R, Salek AM, Sein Lwin AP, Teo K, Chou N, Nga V, Yeo TT. Inserção à mão livre de cateter de drenagem ventricular externo: Avaliação da precisão em um único centro. Asian J Neurosurg 2020; 15: 45-50
| Introdução |  |
Externo A colocação de dreno ventricular (EVD), também conhecido como ventriculostomia, é o padrão ouro para managi de hidrocefalia aguda e para monitoramento da pressão intracraniana (PIC). As indicações comuns de EVD são hidrocefalia devido a hemorragia subaracnoide (SAH), hemorragia intracerebral (ICH) ou hemorragia intraventricular (IVH) e lesão cerebral traumática (TBI). O EVD foi descrito já na década de 1950.É um procedimento comum realizado rotineiramente por residentes de neurocirurgia. Em nossa instituição, os EVDs são realizados à mão livre usando pontos de referência anatômicos de superfície. O Freehand EVD é atualmente o padrão de atendimento para canulação ventricular devido à sua simplicidade e eficiência em situações de emergência sensíveis ao tempo. Apesar de ser um procedimento diário, poucos estudos avaliaram a precisão do posicionamento da ponta de EVD à mão livre na literatura. Isso gerou nosso interesse em avaliar sua precisão e as razões para colocações insatisfatórias.
| Pacientes e métodos | |
Coleta de dados
Após a aprovação do Comitê de Revisão Institucional, bancos de dados de registros hospitalares foram pesquisados para pacientes que foram submetidos à inserção de EVD à mão livre no National University Hospital (NUH), Cingapura, em 2014. Os registros mostraram que havia 77 casos de EVD em 70 pacientes. Revisamos retrospectivamente os exames de tomografia computadorizada (TC) pré e pós-operatórios desses 77 casos de EVD. Diagnóstico, razão de Evans, desvio da linha média, posição do orifício trepanado, comprimento do cateter e complicações do procedimento foram tabulados.
Em nossa instituição, os EVDs são colocados principalmente por residentes Y1-6. A comparação dos resultados durante os primeiros 3 anos do ano letivo (residente) com os últimos 3 anos (residente sênior) fornece uma estimativa aproximada da experiência do operador. No total, tivemos quatro residentes e quatro residentes idosos.
Os procedimentos foram classificados como satisfatórios ou insatisfatórios com base apenas na precisão e. Um procedimento satisfatório seria definido como tendo a ponta do cateter no corno frontal do ventrículo lateral ipsilateral, em direção ao forame de Monro. Os procedimentos insatisfatórios incluem a colocação da ponta no ventrículo contralateral, terceiro ventrículo e outros locais eloquentes, como tronco cerebral, cápsula interna, gânglios basais, tálamo e cisternas basais.
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Figura 1: (a) Colocação satisfatória no corno frontal ipsilateral do ventrículo lateral. (b) Colocação insatisfatória no corno frontal contralateral do ventrículo lateral. (c) Colocação insatisfatória no núcleo caudado Clique aqui para visualizar |
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Tabela 1: Critérios para cateter de drenagem ventricular externo preciso posicionamento da ponta Clique aqui para visualizar |
Análise estatística
A análise univariada foi realizada para identificar preditores de posicionamento insatisfatório de EVD. As variáveis categóricas foram comparadas com o teste Qui-quadrado de Pearson e as variáveis numéricas foram comparadas com o teste t de Student. Todas as análises foram realizadas com o software R versão 3.4.3 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria; 2016). P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Método de inserção do dreno ventricular externo
No NUH, quase todas as colocações de EVD são realizadas pelos residentes no centro cirúrgico (TO) . Todas as colocações são feitas à mão livre, sem orientação de imagem.
Para evitar problemas de contaminação, nossos residentes usam a técnica de ventriculostomia descrita por Friedman e Vries que envolve o tunelamento do cateter ventricular pelo couro cabeludo, entre a derme e a gálea. O paciente é colocado sob anestesia geral, em decúbito dorsal com o pescoço levemente fletido e com rotação de 0 grau. O lado direito de entrada não dominante é o preferido, pois não está envolvido na linguagem em 90% dos pacientes destros. O ponto de Kocher é o ponto de entrada da superfície do crânio (na linha pupilar média, evitando o seio sagital superior e 1–2 cm anterior à sutura coronal para evitar a faixa motora). A área da incisão é raspada, drapejada , e preparado. Uma incisão de 3–4 cm no couro cabeludo é feita, expondo o osso. Uma broca de alta velocidade ou um perfurador é então usado para fazer o orifício de trépano. Após hemostasia adequada, uma duratomia é realizada e uma pequena cortisectomia é feita. O cateter de ventriculostomia, junto com o estilete, é direcionado perpendicularmente à superfície cortical, em direção ao forame de Monro no plano do canto medial ipsilateral. Uma TC pós-operatória do cérebro é então obtida rotineiramente para verificar imediatamente a colocação do cateter e identificar qualquer complicação hemorrágica relacionada ao procedimento.
| Resultados | |
Setenta e sete canais EVD i setenta pacientes foram avaliados neste estudo. Sete pacientes tiveram colocação EVD bilateral. A média de idade dos pacientes foi de 57,5 anos.Entre os pacientes submetidos à ventriculostomia, a indicação mais comum foi HSA (29,8%), seguida por ICH / IVH (24,7%) e TBI (19,5%).
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Figura 2: Indicações para colocação de dreno ventricular externo Clique aqui para visualizar |
Houve 64 (83,1%) colocações satisfatórias no corno frontal ipsilateral e 9 (11,7%) colocações insatisfatórias no ventrículo contralateral, corpo caloso e fissura inter-hemisférica. Quatro colocações (5,2%) foram em locais extraventriculares. Um (1,3%) cateter mal colocado não funcionava e necessitou de reinserção. Duas (2,6%) colocações de EVD foram complicadas por hemorragia e um cateter foi reinserido.
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Tabela 2: Resumo dos resultados Clique aqui para ver |
Posicionamentos abaixo do ideal foram significativamente associados a um comprimento mais longo do cateter intracraniano. O comprimento médio foi de 66,54 ± 10,1 mm em colocações insatisfatórias em comparação com 58,32 ± 4,85 mm em colocações satisfatórias (P < 0,001).
Nenhuma diferença significativa foi observada no índice de Evans (P = 0,456), deslocamento da linha média (P = 0,613), distância do orifício trepanado da linha média (P = 0,077) e sutura coronal (P = 0,503) e experiência do cirurgião (P = 0,823) entre posicionamentos satisfatórios e insatisfatórios do cateter EVD dicas.
| Discussão | |
A precisão do posicionamento do EVD é muito importante, pois o posicionamento incorreto do cateter ventricular no tecido cerebral eloquente pode resultar em graves morbidades como coma, fístula arteriovenosa pial, paralisia upgaze e pseudoaneurisma iatrogênico. ,,, Paramore e Turner observaram que dois terços das complicações não infecciosas foram associadas ao posicionamento incorreto de cateteres.
Cateteres mal colocados podem exigir A revisão e outras intervenções, que envolvem custos adicionais e tempo de repetição da tomografia computadorizada e procedimentos. A colocação é idealmente concluída em uma única passagem, pois cada passagem adicional potencialmente resulta em mais lesões, incluindo hemorragia, lesão neurológica e infecção no cérebro já traumatizado, perdendo assim o benefício da drenagem terapêutica.
Precisão
Deve-se observar que os neurocirurgiões normalmente medem o sucesso das colocações de EVD à mão livre pelo fluxo livre de líquido cefalorraquidiano (LCR) da extremidade distal da EVD. No entanto, isso por si só é falsamente tranquilizador, visto que uma grande porcentagem de pontas de EVD foram observadas em espaços do LCR além do corno frontal do ventrículo lateral (por exemplo, espaço subaracnóideo), embora houvesse drenagem do LCR no início.
é amplamente aceito que a colocação precisa do cateter é definida como a ponta do cateter sendo localizada dentro do corno frontal do ventrículo lateral ipsilateral ou ponta do terceiro ventrículo. Na literatura, as instituições que seguem essa definição observaram a colocação precisa da mão livre ocorrendo entre 39,9% e 97,8% dos procedimentos. ,,,,,, Esse limite inferior é significativamente maior quando incluímos o corpo ipsilateral do ventrículo lateral.
Ji-Hoon Lee et al. relataram 48 (42,5%) de colocações à mão livre no corno frontal ipsilateral do ventrículo lateral. Hsieh et al. relataram 83 (64,3%) posicionamentos precisos. Ellens et al. relataram que a colocação precisa de EVD foi próxima a 90% para profissionais de nível médio (enfermeiras) e neurocirurgiões. Nossa instituição apresenta um desempenho muito bom com 83,1%, o que indica que a colocação de EVD à mão livre está associada a um alto índice de precisão. Em pequeno número de casos, a posição insatisfatória está associada ao maior comprimento do cateter.
Local cirúrgico
O lobo frontal direito é o ponto de inserção preferencial devido à sua não predominância em 90% dos pacientes destros. Isso é verdade mesmo para 50% dos pacientes canhotos.,
Em um estudo retrospectivo de Park et al. comparando a precisão da colocação de EVD usando o ponto de Kocher e a testa (orifício de trépano feito aproximadamente 4 cm acima do násio e 3 cm lateral à linha média), eles descobriram que a colocação de Kakarla Grau 1 foi de 82 (81,1%) no Kocher “s ponto grupo de colocação de EVD e 139 (93,3%) no grupo de colocação de testa. O número médio de passes únicos com sucesso também foi maior no grupo da testa.
Trauma
EVD é freqüentemente usado para pacientes com TCE para monitorar e / ou reduzir a PIC. No cenário de trauma, existem vários desafios que aumentam o risco de extravio de EVD. Pacientes com TCE grave tendem a ter ventrículos colapsados ou menores, ou um deslocamento da linha média causando deslocamento ventricular, sendo que ambos diminuem a precisão da inserção de EVD à mão livre.,,
A razão de Evans é definida como a largura ventricular máxima do corno frontal dividida pelo diâmetro interno transversal do crânio. Tamanhos ventriculares menores foram associados a taxas mais baixas de precisão. Patil et al. observaram que os pacientes que apresentaram trauma tendem a ter uma estatística mais alta de deslocamento. Em geral, os pacientes com trauma tendem a ser mais jovens e têm ventrículos pequenos devido à idade ou à presença de edema cerebral. Esses fatores podem ter contribuído para uma maior taxa de imprecisão neste subgrupo. Em nossa instituição, no entanto, o índice de Evans faz uma diferença insignificante na precisão da colocação. O posicionamento incorreto da ponta do cateter também apareceu com muito mais frequência em pacientes com desvio pré-operatório da linha média > 5 mm.
Orientação da imagem
A precisão dos posicionamentos de EVD à mão livre pode ser limitada devido a variações anatômicas , anatomia ventricular distorcida devido a trauma ou pequenos ventrículos. Vários estudos avaliaram a eficácia da orientação de imagem intraoperatória para a colocação de EVD. A orientação por imagem pode melhorar a precisão da colocação do cateter, mas em muitos, senão na maioria dos centros neurocirúrgicos, a colocação à mão livre ainda é uma prática regular; isso pode ser devido a configurações complicadas e demoradas, à falta de imagens em tempo real ou às despesas.
Um estudo prospectivo de 2004, Krötz et al. compararam um grupo prospectivo de colocação de EVD guiada por TC de crânio a um grupo de controle de colocação convencional à mão livre. Não houve nenhum cateter extraviado na colocação guiada por TC (0/52) e apenas um extravio no grupo de controle (1/13). Portanto, não houve diferença significativa na precisão do posicionamento.
A imagem por ultrassom pode ser outra opção, pois é relativamente barata e fornece feedback em tempo real. Jakola et al. estudaram a eficácia da colocação de ultrassom tridimensional de cateteres ventriculares em quatro pacientes. A colocação satisfatória do cateter em passagem única foi obtida em todos os pacientes.
AlAzri et al. navegação aplicada prospectivamente para novos pacientes com TCE grave que exigiram a colocação de cateter ventricular e comparada com uma coorte retrospectiva de pacientes com TCE grave que tiveram EVD inserido à mão livre no ano anterior. A precisão de posicionamento foi avaliada usando o sistema de classificação Kakarla. Os resultados mostraram que as taxas de extravio foram de apenas 5,3% na coorte de navegação, enquanto as taxas chegaram a 42,9% na coorte à mão livre.
Shtaya et al. comparou a precisão de posicionamentos EVD guiados por navegação eletromagnética e à mão livre. Os resultados mostraram que no grupo à mão livre, 60,6% das pontas dos cateteres estavam no corno frontal ipsilateral, enquanto no grupo de orientação por imagem, essa estatística melhorou para 75% com uma diferença insignificante no tempo médio de sala de cirurgia.
A prática da imagem A inserção de EVD guiada pode ser adotada em casos selecionados de TCE grave com ventrículos divididos, pacientes com anatomia distorcida devido a múltiplas cirurgias ou em pacientes pediátricos. A inserção de EVD sob orientação de ultrassom parece ser a mais ideal quando se considera vários fatores, como custo, tempo de configuração operatória, facilidade de uso e eficácia. No entanto, para a grande parte das inserções de EVD, é razoável continuar com a técnica de inserção à mão livre amplamente aceita.
Comparação com a precisão da colocação de shunt
Semelhante à inserção de EVD, a maioria dos cateteres ventriculares são colocados à mão livre usando marcos anatômicos. No entanto, quase um terço dos pacientes adultos submetidos a shunt de LCR necessitariam de revisão. As taxas de deslocamento para inserção à mão livre de cateter ventricular foram relatadas em cerca de 44% –47%. ,, Isso é mais alto do que as taxas de deslocamento geral relatadas na literatura para a colocação de EVD à mão livre.
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Tabela 3: Resumo da mão livre precisão da colocação do dreno ventricular externo na literatura publicada Clique aqui para ver |
Às vezes, auxiliares como neuronavegação estereotáxica e ultrassonografia intraoperatória pode ser usado para melhorar a precisão da colocação do shunt. Wilson et al. mostraram que a colocação à mão livre de shunts de LCR é seis vezes mais provável de resultar em deslocamento em comparação com a colocação usando neuronavegação ou ultrassonografia. Azeem e Origitano também demonstraram a eficácia de um sistema de neuronavegação sem moldura para melhorar a precisão da colocação do shunt, com uma taxa de precisão de 100% em sua amostra de estudo de 34 pacientes. Vários fatores foram descritos na literatura anterior para contribuir para a diferença em precisão da colocação à mão livre de shunts em comparação com EVDs. Taxas aumentadas de extravio na colocação de shunt podem ser atribuídas a uma maior dificuldade na identificação de marcos anatômicos.A posição padrão da cabeça para a colocação de um shunt ventrículo-peritoneal é virada para o lado, tornando a avaliação da linha média e confirmando uma trajetória ortogonal ao crânio mais desafiadora do que na posição voltada para cima durante a inserção do EVD. Também foi postulado que a presença de uma cortina durante a inserção de shunts no OT torna a identificação de pontos de referência de superfície mais desafiadora em comparação com procedimentos de EVD à beira do leito onde nenhuma cortina é usada, mas este não era o caso em nossa instituição, onde todas os procedimentos de colocação foram realizados na sala de cirurgia com uma cortina presente.
| Conclusão | |
Neste estudo, podemos concluir que a inserção frontal do EVD à mão livre é um procedimento seguro em termos de precisão de posição. A precisão do posicionamento é de 83,1% com complicações marginais. O posicionamento insatisfatório está relacionado ao maior comprimento do cateter intracraniano. No futuro, novos ensaios sobre orientação de imagem podem melhorar as taxas de precisão da colocação do cateter.
Limitação
Estamos limitados pela natureza retrospectiva da coleta de dados para este estudo.
Apoio financeiro e patrocínio
Nulo.
Conflitos de interesse
Não há conflitos de interesse.
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