Medicares ”munkhål” hänvisar till täckningsgapet i din Medicare del D-receptbelagd läkemedelsfördel – den punkt där dina receptbelagda läkemedelskostnader överstiger den ursprungliga täckningsgränsen för din plan, men inte har men ändå nådde den katastrofala täckningsnivån.
När Medicare del D först introducerades betalade patienter 100 procent av sina läkemedelskostnader medan de var i munkhålet (i motsats till 25 procent före munkhålet – för standard plandesign – och 5 procent efter munkhålet). Affordable Care Act innehöll en bestämmelse om att stänga munkhålet till 2020, och andelen kostnader som anmälda betalar medan de är i munkhålet har minskat stadigt sedan 2011.
Och även om munkhålet var planerat att stängas 2020, stängde Bipartisan Budget Act of 2018 det ett år tidigt, 2019, för varumärkesläkemedel. Så i 2019, medan i munkhålet betalar anmälda 25 procent av kostnaden för märkesläkemedel och 37 procent av kostnaden för generiska läkemedel ( tidigare beräknades det vara 30 procent av kostnaden för varumärkesläkemedel). Fram till 2020 kommer munkhålet också att elimineras för generiska läkemedel och anmälda med standardplan planer betalar 25 procent av alla läkemedelskostnader tills de når den katastrofala täckningsnivån.
Före 2019 (och före 2020 för generiska läkemedel), när du nådde munhålet, hade du inte längre 25 procents myntförsäkringsbetalning (eller liknande copay, om det är så din plan är utformad) och skulle istället börja betala mer av dina kostnader. Nu när munhålet har stängt för varumärkesläkemedel betalar anmälda i standardplaner samma 25 procent försäkring (efter självrisken) tills de når den katastrofala täckningströskeln. det finns inte längre en högre samförsäkring för varumärkesläkemedel när de totala utgifterna når den ursprungliga täckningsnivån.
Men för generiska läkemedel är myntförsäkring fortfarande högre medan den är i munhålet (37 procent, i motsats till 25 procent) innan munhålet). År 2019 går du in i munhålet när den totala kostnaden för dina droger (inklusive den del du betalar och den del som din plan betalar) når $ 3 820. Observera att du har betalat mycket mindre än det här beloppet, eftersom din läkemedelsplan har tagit upp majoriteten av kostnaden.
Du når den katastrofala täckningsnivån (dvs. gå ut ur donuthålet) efter att dina kostnader når 5 100 $ 2019, inklusive din självrisk (som inte kan vara mer än 415 $ 2018), copays / coinsurance och tillverkarens rabatt för varumärkesläkemedel som du får medan du är i donuthålet. / p>
År 2019 är tillverkarens rabatt 70 procent på märkesläkemedel medan du befinner dig i munhålet. Du betalar 25 procent, läkemedelsplanen betalar 5 procent och tillverkarens rabatt är 70 procent. Den del du betalar och den del som omfattas av tillverkarens rabatt (totalt 95 procent år 2019) räknas för att nå dig till $ 10000. För generiska läkemedel räknas endast de 37 procent som du betalar för att nå den övre gränsen på 5 100 dollar för munkhålet.
När du kommer ut på andra sidan av munkhålet och når den katastrofala täckningsnivån, är din plan betalar de flesta av dina receptbelagda läkemedelskostnader till slutet av året, vilket ger dig minimala copays eller samförsäkring. På denna täckningsnivå är dina receptbelagda kostnader för resten av 2019 begränsade till det största av 5 procent myntförsäkring, eller kopior som uppgår till 3,40 dollar för generiska läkemedel och föredragna flerkällemediciner och 8,50 dollar för andra märkesläkemedel.