Medicares “donut hul” refererer til dækningsgabet i din Medicare del D-receptpligtig medicin – det punkt, hvor dine receptpligtige lægemiddeludgifter overstiger den oprindelige dækningsgrænse for din plan, men ikke har alligevel nået det katastrofale dækningsniveau.
Da Medicare del D først blev introduceret, betalte patienter 100 procent af deres lægemiddelomkostninger, mens de var i donuthullet (i modsætning til 25 procent før donuthullet – til standardplandesign) – og 5 procent efter donuthullet). Affordable Care Act indeholdt en bestemmelse om at lukke donuthullet inden 2020, og den procentdel af omkostninger, som tilmeldte betaler, mens de er i donuthullet, er faldet støt siden 2011.
Og skønt donuthullet var planlagt til at lukke i 2020, lukkede Bipartisan Budget Act of 2018 det et år tidligt, i 2019, for mærkevarer, så i 2019, mens de i donuthullet betaler tilmeldte 25 procent af omkostningerne ved lægemiddelmærker og 37 procent af omkostningerne ved generiske lægemidler ( tidligere var det forventet at være 30 procent af prisen på mærkevarer). I 2020 vil donuthullet også blive elimineret for generiske lægemidler, og tilmeldte med standardplandesign betaler 25 procent af alle lægemiddelomkostninger, indtil de når det katastrofale dækningsniveau.
Før 2019 (og inden 2020 for generiske lægemidler), da du nåede donuthullet, havde du ikke længere en 25 procents forsikringsbetaling (eller lignende kopi, hvis det er sådan, din plan er designet) og ville i stedet begynde at betale mere af dine omkostninger. Nu, hvor donuthullet er lukket for mærkevaremedicin, betaler tilmeldte i standardplaner den samme 25 procents forsikring (efter fradragsberettigelsen), indtil de når den katastrofale dækningstærskel; der er ikke længere en højere mønttrygning for mærkevarer, når det samlede forbrug rammer det oprindelige dækningsniveau.
Men for generiske stoffer er møntsikring stadig højere, mens det er i doughnuthullet (37 procent i modsætning til 25 procent før donuthullet). I 2019 går du ind i doughnuthullet, når de samlede omkostninger ved dine stoffer (inklusive den del, du betaler, og den del, din plan betaler) når $ 3.820. Bemærk, at du vil have betalt meget mindre end dette beløb uden lomme, fordi din lægemiddelplan vil have samlet størstedelen af prisen.
Du når det katastrofale dækningsniveau (dvs. kom ud af donuthullet) efter dine omkostninger når $ 5.100 i 2019 inklusive din fradragsberettigede (som ikke kan være mere end $ 415 i 2018), copays / coinsurance og producentrabatten for mærkevarer, som du modtager, mens du er i donuthullet.
I 2019 er producentens rabat på 70 procent på mærkevarer, mens du er i doughnuthullet. Du betaler 25 procent, lægemiddelplanen betaler 5 procent, og producentens rabat er 70 procent. Den del, du betaler, og den del, der er omfattet af producentens rabat (i alt 95 procent i 2019), tæller med til at få dig til det $ 5.100-mærke. For generiske lægemidler tæller kun de 37 procent, du betaler, for at nå den øverste grænse på $ 5.100 for donuthullet.
Når du kommer ud på den anden side af donuthullet og når det katastrofale dækningsniveau, er din plan betaler det meste af dine receptpligtige lægemiddeludgifter i slutningen af året, hvilket efterlader dig med minimale copays eller samforsikring. På dette dækningsniveau er dine receptomkostninger for resten af 2019 begrænset til den største på 5 procent samforsikring eller kopier, der beløber sig til $ 3,40 for generiske lægemidler og foretrukne multikildemedicin, og $ 8,50 for andre lægemærker.