Billede: Usædvanlig tonsillabrydning i meningeal melanocytom: en sagsrapport. Af: Samimi K, Gharib MH, Rezaei-Kalantari K, Jafari M. Licens: CC BY 3.0
Introduktion
Kranium eller kraniet hvælving, er formet som en kasse dannet af knogler. Det er fast og ikke-udvideligt. Kraniet indeholder hjernevæv, cerebrospinalvæske (CSF) og blodkar, som alle optager nøjagtige og urokkelige proportioner inden i kraniet (se billede). Presset udøves af kraniet hvælving på disse interne strukturer. Dette tryk er kendt som intrakranielt tryk (ICP). I hvile hos en normal voksen er ICP 7-15 mm Hg. ICP ændrer sig kontinuerligt på grund af forskellige fysiske aktiviteter såsom hoste, træning, anden anstrengende aktivitet eller endda respirationscyklussen.
Hjerneparenkym udgør 80% af hjernens volumen, mens CSF og blodkar hver for sig i 10%. Alle tre strukturer – hjernevævet, CSF og blodkar – har et unikt og fast forhold, på grund af hvilket selv den mindste ændring i volumen af en af dem fører til en stigning i ICP.
Disse unikke forhold forklares med Monro-Kellie-doktrinen. Ifølge denne doktrin tillader en selvregulerende mekanisme opretholdelse af et normalt intrakranielt tryk, når der opstår en skade inde i kraniet. For eksempel, hvis et individ lider af intrakraniel blødning, øges det intrakraniale tryk og skal kompenseres for med et fald i cerebrospinalvæske og venøst blod for at opretholde det samlede intrakraniale tryk mellem 100 og 120 ml.
Etiologi
Intrakraniel hypertension er defineret som en vedvarende (> 5 min) elevation af ICP på > 20 mm Hg.
Billede: MR viser skade på grund af hjernebrygning hos en patient med choriocarcinom. Af: Rocque BG, Başkaya MK (2008). Spontan akut subduralt hæmatom som en indledende præsentation af choriocarcinom: En sagsrapport. Licens: CC-BY 2.0
Hernieringssyndromer opstår som et resultat af intrakranielt rumtryksgradienter. Der er forskydning af parenkymvæv, der fører til kompression eller forskydning af kranienerver, hjernestamme eller hjernevaskulatur. Ødem og deraf følgende forværring forekommer i patientoverholdelse som følge af iskæmi eller infarkt fra vaskulær kompression.
Når kraniets selvregulerende kapacitet overskrides, og intrakranielt tryk overstiger normale grænser, forskydes hjernevæv (fordi med massevirkning) fra dets normale placering til tilstødende rum. Dette kaldes intrakraniel eller hjernebrygning:
- Massevirkning: pladsbesættende læsioner såsom hjernetumor, hjerneødem, byld, kontusion og hæmatom fører til deformation af tilstødende hjernestrukturer. / li>
- Forskellige medicinske tilstande kan føre til generaliseret hævelse eller ødemer i hjernen. Disse inkluderer akut leversvigt, hypertensiv encefalopati og en tilstand af iskæmisk anoxi.
- En stigning i venetryk kan føre til en stigning i ICP. Hjertesvigt, obstruktion af overlegne mediastinum- eller halsvener eller venøs sinustrombose kan føre til øget venetryk.
- Visse tilstande kan forårsage obstruktion af CSF-strømmen, herunder hydrocephalus og omfattende meningeal sygdom.
Klassificering
Hjernebrytningssyndromer klassificeres i følgende typer i henhold til strukturen, gennem hvilken vævet hernieres: subfalcin, transtentorial, transcalvarial og cerebellar.
Billede: Seks typer af hjernebrytning: 4 supratentorielle typer, ukal, central (transtentorial), cingulat (subfalcin), og transcalvarial; og 2 infratentoriale typer, opad (opadgående cerebellar eller opadgående transtentorial) og tonsillar (nedad cerebellar). Af: Delldot afledt arbejde: RupertMillard. Licens: CC BY-SA 3.0
Subfalcine eller Cingulate Gyrus Herniation (Midline Shift)
Billede: Subfalcin herniation på CT. Af: RadsWiki. Licens: CC BY-SA 3.0
Underfalcin herniation menes at være den mest almindelige af de 3 typer herniation (se billede). Det refererer til cingulate gyrus forskydning under falx cerebri på grund af en stigning i trykket i nogen af de cerebrale halvkugler. Dette fører i sidste ende til udbredt infarkt, der involverer frontal og parietal lapper på grund af kompression af hovedblodkaret (forreste hjernearterie).
Der er ingen tilknyttede specifikke kliniske tegn og symptomer, og når de ses over en lang varighed, er virkningerne mindre alvorlige sammenlignet med andre typer af brok. Klinisk præsenterer patienter med et nedsat bevidsthedsniveau, der er direkte proportional med graden af midterlinjeforskydning.
Transtentorial herniering (nedad, central eller ukal)
Når ødem i hjernen forekommer, hjernehalvkugler forstørres; således, parenkymalt væv i hjernen, der er til stede i det supratentorielle rum, forskydes kaudalt i det infratentoriale rum.
Forskellige årsager giver anledning til denne forskydning. Disse inkluderer supratentorielle masselæsioner, diffust ødem i hjernen (set hos patienter med traumatisk skade på hjernen), fokal hjerneødem eller akut hydrocephalus.
Den nedadgående forskydning af hjernevæv forårsager kompression af visse vitale strukturer , inklusive den 3. kraniale nerve, den øvre hjernestamme og de cerebrale peduncles. Kompression af den kaudale cerebrale arterie forårsager iskæmi og infarkt i hjernens occipitale lap. Hos nogle patienter ses også forvrængning eller trækkraft af den overlegne del af basilararterien. Klinisk er patienter som regel i koma. Der er ipsilateral udvidelse af pupillen (mydriasis) på grund af strækning af oculomotorisk nerve. Parinauds syndrom er til stede (dvs. manglende blik opad, mid-dilaterede eller pseudo-Argyll Robertson elever, øjenlågets tilbagetrækning og konjugeret downgaze). Hos mange patienter er diabetes insipidus også til stede.
Tonsillar Herniation
Tonsillar herniation opstår, når nedadgående tryk tvinger cerebellære mandler ind i foramen magnum. Når de skubbes nedad, forårsager cerebellære mandler kompression af medulla oblongata og den øvre cervikale rygmarv. Kliniske træk inkluderer koma, apnø, hypertension og stivhed i nakken.
Symptomer
Symptomerne på hjernebrytning varierer afhængigt af årsagen. I ikke-traumatiske tilfælde kan en vedvarende hovedpine føre til natlig opvågnen. Hovedpine er normalt lokaliseret, og dens hyppighed såvel som sværhedsgrad kan gradvist øges. Der kan være en forværring af hovedpine under hoste, mikturering eller afføring.
Hos patienter med traumatisk hovedskade ses hovedtrækkene ved hovedskade sammen med supplerende træk, herunder tilstedeværelsen af et lavt bevidsthedsniveau eller bevidstløshed, abnormiteter i vitale parametre, visuelle ændringer og uudholdelig smerte, der vokser og aftager.
Tilstedeværelsen af neurokutant syndrom, makrocephali, hormonelle abnormiteter, sløvhed og / eller personlighedsændring er risikofaktorer for udviklingen af intrakraniel patologi og skal derfor undersøges regelmæssigt. Visse andre faktorer, såsom konstant opkastning, abnormiteter i vækstmønstre, fokal neurologisk underskud og nakkestivhed, kan være symptomer på underliggende patologi.
Både tidlige og sene tegn på brok er ofte til stede. Tidlige tegn inkluderer nedsat bevidsthedsniveau, forvirring, problemer med hukommelse og tænkeevner, rastløshed og sløvhed. En forringelse af motorfunktionen sammen med papillær dysfunktion og synsændringer ses også såvel som vedvarende hovedpine. Visse personlighedsændringer kan også forekomme. Endelig er der en faldende koma-score i Glasgow.
Blandt de sene tegn, hvis papilledema er til stede, er hjernebrytelse en bekræftende diagnose. Eleverne bliver udvidede og reagerer ikke på lys. Der er et yderligere fald i bevidsthedsniveauet, der fører til en bedøvende eller komatøs tilstand. Andre sene tegn inkluderer bradykardi, hypertermi og progressiv hemiplegi.
Radiografiske træk
Billede: MR af patient med hjerne traume og resulterende hjernebrygning. Af: Rehman T, Ali R, Tawil I, Yonas H (2008). Hurtig progression af traumatiske bifrontale kontusioner til transtentoriel herniation: En sagsrapport. Licens: CC-BY 2.0
Indledende genoplivningsforanstaltninger, hæmodynamisk stabilisering af patienten, sikring af patientens luftveje, cirkulation og åndedrætssystemer og tidlig hyperosmolar terapi skal udføres, før en kranial beregnes tomografi (CT) -scanning udføres.
Billeddannelse er afgørende for at finde den underliggende årsag til forhøjet ICP (se billede). Generelt bruges CT-scanning til at udelukke de læsioner, der forårsager en masseeffekt, såsom en tumor eller ødem på grund af blødning. Det er også nyttigt ved identifikation af fysiske fund, såsom midterlinjeforskydning og lateral forskydning af midthjernen.
CT foretrækkes frem for magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) på grund af dets brede tilgængelighed og billedhastighed (se billede nedenfor).
Billeddannelse af patienter med subfalcin herniation viser et skift i septum pellucidum ved midterlinjen. Der er udtømning af sulci og ventrikel på den berørte side såvel som hydrocephalus.
Hos patienter med transtentoriel herniation, hvis det er centralt, er der total udslettelse af de basale subarachnoid cisterner og små laterale ventrikler, der tyder på hjerneødem. Der er en stigning i den sagittale diameter af hjernestammen, og den basilare arterie forskydes ringere.
Hos patienter med tonsillær herniation udskilles mellemhjernen og forskydes lateralt sammen med udskillelse af suprasellære cisterner. Ukus og mediale temporale lapper forskydes medialt.
Billede: CT-scanningsbilleder efter kliniske tegn på hjernebrygning udviklet sig. (A) Basalganglierblødning med perifokalt ødem. (B) Venstre-sidet transtentorial herniation af parahippocampus gyrus. (C) Ødem i venstre halvkugle med normalt vises højre halvkugle. Af: Dahlqvist MB, Andres RH, Raabe A, Jakob SM, Takala J, Dünser MW: Hjernebrytning hos en patient med tilsyneladende normalt intrakranielt tryk: En sagsrapport. Licens: CC-BY 2.0
Behandling: Generelt
Korrekt diagnose af typen af herniation og dens underliggende ætiologi er vigtige parametre i behandlingen, da det hjælper klinikeren med at tage endelige trin for at reducere chancerne for, at herniationen kommer ind i andre rum og de resulterende yderligere komplikationer. Det er derfor meget vigtigt at forstå alle de generelle foranstaltninger, der kan træffes, hvis der er mistanke om hjernebrygning, så der kan indføres hurtig indgriben. vitale tegn, vedligeholdelse af sengens hoved hævet til mere end 45 ° og undgå nakkekompression, og brug (om nødvendigt) af et endotrakealt rør til at sikre luftvejene (se billedet nedenfor).
Hyperventilation er kendt metode til at sænke ICP på grund af sammenhængen mellem cerebral blodgennemstrømning og PaCO2. Hyperventilation forårsager nedsat PaCO2; niveauer mellem 25 og 30 mm Hg fører til arteriel vasokonstriktion, hvorved cerebral blodgennemstrømning (CBF), cerebralt blodvolumen og ICP sænkes. Endotrakeal intubation bør også opretholde en tilstrækkelig tilførsel af ilt.
Mannitol-infusion i en dosis på 2 g / kg (hvis det ikke er muligt at bruge furosemid) hjælper med at reducere forhøjet ICP, da det mindsker cerebralt ødem. En 30 cc bolus hypertonisk saltopløsning kan gives. For at mindske cerebral metabolisme kan patienten være bedøvet, hvis det er nødvendigt.
Billede: Medicinsk udstyr, der anvendes til ekstern ventrikulær dræningsalder. Afløbet er planeret 4 cm over den ydre auditive meatus. CSF i afløbet er blodig fra en subaraknoid blødning på grund af en spontant brudt aneurisme. Af: Rmosler2100. Licens: CC BY-SA 3.0
En ekstern ventrikulær dræning kan indføres for at mindske mængden af cerebrospinalvæskemængde og dermed ICP.
Det er vigtigt at finde og eliminere den skade, der er ansvarlig for masseeffekten. I tilfælde af en tumor er det vigtigt at bruge intravenøse steroider for at mindske tumorens størrelse så meget som muligt. Hvis skaden svarer til et hæmatom eller en byld, skal den drænes så hurtigt som muligt (dvs. dekompressiv craniektomi).
Endelig, hvis den intrakraniale masse er en tumor, kan den diagnosticeres ved hjælp af MR og CT . Tumormassen skal behandles aggressivt og fjernes umiddelbart efter diagnosen for at forhindre yderligere komplikationer og morbiditet.
Hos børn afhænger behandlingen af den kliniske præsentation og årsagen til øget ICP. Der skal etableres en ordentlig luftvej. Blodtryk og ventilation skal opretholdes på normale niveauer, da der er risiko for cerebral iskæmi, hvis blodtrykket ikke opretholdes, og tilstrækkelig ventilation er nødvendig for at undgå vasodilatation på grund af hyperkapni. I henhold til standard Pædiatrisk avanceret livsstøtte (PALS) skal barnets hjerte-lunge-status også stabiliseres, så yderligere undersøgelser, såsom avanceret billeddannelse (hoved-CT uden kontrast), kan udføres.
Hos børn med forhøjet ICP, endotrakeal intubation skal udføres. Indikationer inkluderer ildfast hypoxi, hypoventilation eller tab af luftvejsbeskyttende reflekser. Ved akut herniation er endotrakeal intubation nødvendig, da kontrolleret hyperventilation er påkrævet, og genoplivningsmedicin kan også administreres endotrakealt.
Emergency Neurological Life Support Guidelines
Emergency neurological life support guidelines are helpful i styring af en patient med hjernebrytning, da de klassificerer behandlingsplanen i 4 niveauer.
Niveau 0:
- Hjernekodeanalyse er igangsat.
- Vurdering af cirkulation, luftvejens åbenhed og ventilation skal udføres.
- Sengens hoved skal hæves til mere end 30 grader.
- Tracheal sugning bør minimeres.
- Kropstemperatur bør normaliseres.
- Hyperosmotiske væsker såsom hyperosmotisk saltvand bør anvendes under genoplivning.
- Højdosis kortikosteroidbehandling bør påbegyndes til patienter med vasogent hjerneødem.
- Når først patienten er stabiliseret, skal der udføres ikke-kontrast kranial CT.
Niveau 1 (initier kun hvis niveau 0 standardmål ikke korrigerer ICP og hjernebrygning):
- Hyperosmolar terapi med mannitol eller hypertonisk saltvand initieres.
- Der forsøges et kort forløb med mindre end 2 timers varighed af induceret hypo-capnia; PaCO2 mellem 30 og 35 mm Hg.
- Hvis patienten ikke forbedrer sig, skal dekompressiv kirurgi overvejes.
- Hvis operation ikke er mulig, bør Tier 2-behandlinger indledes. Kranial CT-scanning skal gentages, hvis patientens tilstand forringes.
Niveau 2:
- En induceret tilstand af hypernatræmi skal opnås, men natriumniveauer bør ikke være > 160 mmol / L.
- Propofolsedation anbefales i dette niveau.
- Hvis niveau 2-foranstaltninger ikke korrigerer tilstanden af ICP, redning dekompressiv kirurgi bør overvejes.
- Hvis patienten ikke er kirurgisk kandidat, skal niveau 3-interventioner initieres.
Niveau 3 (overvej kun, om niveau 2 interventioner mislykkes, og redning af dekompressiv kirurgi er ikke en mulighed):
- Administration af pentobarbital bør overvejes.
- Kontinuerlig elektroencefalografisk overvågning er indiceret, mens patienten får pentobarbital.
- Moderat hypotermi bør induceres (målkernetemperatur mellem 32 og 34 ° C).
- Moderat hypokapnia med en PaCO2 mellem 25 og 35 mm Hg bør induceres.
- Hyperven tilation bør ikke forsøges i mere end 6 timer.
Dekompressiv kirurgi
Dekompressiv kirurgisk indgreb inkluderer følgende:
- Placering af en ventrikulær dræning
- Evakuering af et epidural hæmatom hos patienter med traumatisk hjerneskade, hvis det er årsagen til hjernebrytning
- Resektion af den intracerebrale læsion, der forårsager den massevirkning, der er ansvarlig for hjernens herniation
- Fjernelse af hjerneparenkym
- Ensidig eller bilateral kraniektomi
Redningsdekompressiv kirurgi indebærer normalt udførelse af en dekompressiv kraniektomi. Det er normalt nødvendigt hos patienter med diffus hjerne hævelse på grund af traumatisk hjerneskade; disse patienter reagerer normalt ikke på Tier 0-2-interventioner.
Resumé
Cerebral herniation kan være resultatet af forskellige former for skader, der forårsager en stigning i ICP og overstiger hjernens auto -kompenserende mekanismer. Behandling skal initieres så tidligt som muligt for at forhindre komplikationer. Symptomerne på forskellige typer cerebral herniation er forskellige og indikerer den mulige hjernestruktur, der modtog traumet, hvilket førte til ændring i dets position eller kompression. Omhyggelig observation af symptomer hjælper således med tidlig diagnose og behandling.