El período sin cobertura de Medicare se refiere al período sin cobertura en su beneficio de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare: el punto en el que sus gastos de medicamentos recetados exceden el límite de cobertura inicial de su plan, pero no pero alcanzó el nivel de cobertura catastrófica.
Cuando se introdujo por primera vez la Parte D de Medicare, los pacientes pagaron el 100 por ciento de los costos de sus medicamentos mientras estaban en el período sin cobertura (en comparación con el 25 por ciento antes del período sin cobertura, para los diseños de planes estándar – y 5 por ciento después del período sin cobertura). La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio incluyó una disposición para cerrar el período sin cobertura para 2020, y el porcentaje de costos que los afiliados pagan mientras se encuentran en el período sin cobertura se ha reducido constantemente desde 2011.
Y aunque el período sin cobertura estaba programado para cerrarse en 2020, la Ley de Presupuesto Bipartidista de 2018 lo cerró un año antes, en 2019, para medicamentos de marca. Por lo tanto, en 2019, mientras están en la brecha, los afiliados pagan el 25 por ciento de el costo de los medicamentos de marca y el 37 por ciento del costo de los medicamentos genéricos ( anteriormente, estaba programado para representar el 30 por ciento del costo de los medicamentos de marca). Para 2020, el período sin cobertura también se eliminará para los medicamentos genéricos, y los afiliados con diseños de planes estándar pagarán el 25 por ciento de todos los costos de los medicamentos hasta que alcancen el nivel de cobertura catastrófica.
Antes de 2019 (y antes de 2020 para medicamentos genéricos), cuando llegó al período sin cobertura, ya no tenía un pago de coseguro del 25 por ciento (o un copago similar, si así es como está diseñado su plan) y en su lugar comenzaría a pagar una mayor parte de sus costos. Ahora que se ha cerrado el período sin cobertura para los medicamentos de marca, los afiliados a los planes estándar pagan el mismo coseguro del 25 por ciento (después del deducible) hasta que alcanzan el umbral de cobertura catastrófica; ya no hay un coseguro más alto para los medicamentos de marca una vez que el gasto total alcanza el nivel de cobertura inicial.
Pero para los medicamentos genéricos, el coseguro es aún mayor mientras se encuentra en el período sin cobertura (37 por ciento, en comparación con 25 por ciento antes del agujero de la rosquilla). En 2019, ingresa al período sin cobertura cuando el costo total de sus medicamentos (incluida la parte que paga y la parte que paga su plan) alcanza los $ 3,820. Tenga en cuenta que habrá pagado mucho menos que esta cantidad de su bolsillo, porque su plan de medicamentos habrá asumido la mayor parte del costo.
Alcanza el nivel de cobertura catastrófica (es decir, sale de período sin cobertura) después de que sus costos alcancen los $ 5,100 en 2019, incluido su deducible (que no puede ser más de $ 415 en 2018), copagos / coseguro y el descuento del fabricante para medicamentos de marca que reciba mientras está en el período sin cobertura.
En 2019, el descuento del fabricante es del 70 por ciento en medicamentos de marca mientras está en el período sin cobertura. Usted paga el 25 por ciento, el plan de medicamentos paga el 5 por ciento y el descuento del fabricante es del 70 por ciento. La parte que paga y la parte cubierta por el descuento del fabricante (un total del 95 por ciento en 2019) cuenta para alcanzar esa marca de $ 5,100. En el caso de los medicamentos genéricos, solo el 37 por ciento que paga cuenta para alcanzar el límite superior de $ 5,100 del período sin cobertura.
Una vez que salga del otro lado del período sin cobertura y alcance el nivel de cobertura catastrófica, su plan paga la mayoría de sus gastos de medicamentos recetados hasta el final del año, dejándolo con copagos o coseguro mínimos. En este nivel de cobertura, los costos de sus medicamentos recetados para el resto de 2019 se limitan al coseguro del 5 por ciento, o copagos que asciendan a $ 3.40 para medicamentos genéricos y de múltiples fuentes preferidos, y $ 8.50 para otros medicamentos de marca.