Il “buco della ciambella” di Medicare si riferisce al divario di copertura nel beneficio dei farmaci su prescrizione Medicare Parte D, il punto in cui le spese per i farmaci su prescrizione superano il limite di copertura iniziale del piano, ma non lo hanno tuttavia ha raggiunto il livello di copertura catastrofico.
Quando Medicare Parte D è stato introdotto per la prima volta, i pazienti hanno pagato il 100% dei costi dei farmaci mentre si trovavano nel buco della ciambella (rispetto al 25% prima del buco della ciambella – per i progetti di piani standard – e il 5% dopo il buco della ciambella). L’Affordable Care Act includeva una disposizione per chiudere il buco della ciambella entro il 2020 e la percentuale dei costi che gli iscritti pagano mentre si trovavano nel buco della ciambella è diminuita costantemente dal 2011.
E sebbene il buco della ciambella fosse programmato per chiudersi nel 2020, il Bipartisan Budget Act del 2018 lo ha chiuso un anno prima, nel 2019, per i farmaci di marca. Quindi nel 2019, mentre nel buco della ciambella, gli iscritti pagano il 25% il costo dei farmaci di marca e il 37% del costo dei farmaci generici ( in precedenza, era previsto che corrispondesse al 30% del costo dei farmaci di marca). Entro il 2020, il buco della ciambella sarà eliminato anche per i farmaci generici e gli iscritti con piani standard pagheranno il 25% di tutti i costi dei farmaci fino a raggiungere il livello di copertura catastrofico.
Prima del 2019 (e prima del 2020 per farmaci generici), quando hai raggiunto il buco della ciambella, non hai più avuto un pagamento di coassicurazione del 25% (o una copay simile, se è così che è progettato il tuo piano) e inizieresti invece a pagare di più dei tuoi costi. Ora che il buco della ciambella si è chiuso per i farmaci di marca, gli iscritti ai piani standard pagano lo stesso 25% di coassicurazione (dopo la franchigia) fino a raggiungere la soglia di copertura catastrofica; non c’è più una coassicurazione più alta per i farmaci di marca una volta che la spesa totale raggiunge il livello di copertura iniziale.
Ma per i farmaci generici, la coassicurazione è ancora più alta mentre si è nel buco della ciambella (37%, contro il 25% prima del buco della ciambella). Nel 2019, entri nel buco della ciambella quando il costo totale dei tuoi farmaci (inclusa la parte che paghi e la parte che paga il tuo piano) raggiunge $ 3.820. Tieni presente che avrai pagato molto meno di questo importo di tasca propria, perché il tuo piano farmaceutico avrà assorbito la maggior parte del costo.
Raggiungi il livello di copertura catastrofico (es. il buco della ciambella) dopo che i tuoi costi raggiungono $ 5.100 nel 2019, inclusa la franchigia (che non può essere superiore a $ 415 nel 2018), copays / coassicurazione e lo sconto del produttore per i farmaci di marca che ricevi mentre sei nel buco della ciambella.
Nel 2019, lo sconto del produttore è del 70% sui farmaci di marca mentre sei nel buco della ciambella. Stai pagando il 25%, il piano farmaceutico paga il 5% e lo sconto del produttore è del 70%. La parte che paghi e la parte coperta dallo sconto del produttore (un totale del 95 percento nel 2019) conta per farti raggiungere quel valore di $ 5.100. Per i farmaci generici, solo il 37 percento che paghi conta per il raggiungimento del limite superiore di $ 5.100 del buco della ciambella.
Una volta che esci dall’altra parte del buco della ciambella e raggiungi il livello di copertura catastrofico, il tuo piano paga la maggior parte delle spese per i farmaci su prescrizione fino alla fine dell’anno, lasciandoti con un minimo di copay o coassicurazione. A questo livello di copertura, i costi di prescrizione per il resto del 2019 sono limitati a un massimo del 5% di coassicurazione, o copays che ammontano a $ 3,40 per i generici e i farmaci multi-fonte preferiti e $ 8,50 per altri farmaci di marca.