Medicare’s ‘donutgat’ verwijst naar het dekkingsgat in uw Medicare Part D-medicijnvoordeelvoorschrift – het punt waarop uw geneesmiddelenkosten op recept de oorspronkelijke dekkingslimiet van uw plan overschrijden, maar niet maar bereikte het catastrofale dekkingsniveau.
Toen Medicare Part D voor het eerst werd geïntroduceerd, betaalden patiënten 100 procent van hun medicijnkosten terwijl ze in het donutgat zaten (in tegenstelling tot 25 procent vóór het donutgat – voor standaardplanontwerpen – en 5 procent na het donutgat.) De Affordable Care Act bevatte een voorziening om het donutgat tegen 2020 te sluiten, en het percentage van de kosten dat ingeschrevenen betalen terwijl ze in het donutgat zitten, is sinds 2011 gestaag afgenomen.
En hoewel het donutgat naar verwachting in 2020 zou sluiten, sloot de Bipartisan Budget Act van 2018 het een jaar eerder af, in 2019, voor merkgeneesmiddelen. Dus in 2019 betalen ingeschrevenen 25 procent van de kosten van merkgeneesmiddelen en 37 procent van de kosten van generieke geneesmiddelen ( voorheen was het gepland om 30 procent van de kosten van merkgeneesmiddelen te zijn). Tegen 2020 zal het donutgat ook worden geëlimineerd voor generieke geneesmiddelen, en ingeschreven personen met standaardplanontwerpen zullen 25 procent van alle medicijnkosten betalen totdat ze het catastrofale dekkingsniveau bereiken.
Vóór 2019 (en vóór 2020 voor generieke geneesmiddelen), toen u het donutgat bereikte, had u niet langer een 25 procent co-assurantiebetaling (of soortgelijke copay, als uw plan zo is ontworpen) en zou u in plaats daarvan meer van uw kosten gaan betalen. Nu het donutgat is gesloten voor merkgeneesmiddelen, betalen ingeschrevenen in standaardplannen dezelfde medeverzekering van 25 procent (na het eigen risico) totdat ze de catastrofale dekkingsdrempel bereiken; er is geen hogere co-assurantie meer voor merkgeneesmiddelen zodra de totale uitgaven het aanvankelijke dekkingsniveau bereiken.
Maar voor generieke geneesmiddelen is de co-assurantie nog steeds hoger in het donutgat (37 procent, in plaats van 25 procent voor het donutgat). In 2019 betreedt u het donutgat wanneer de totale kosten van uw medicijnen (inclusief het deel dat u betaalt en het deel dat uw plan betaalt) $ 3.820 bedragen. Houd er rekening mee dat u veel minder dan dit bedrag uit eigen zak hebt betaald, omdat uw geneesmiddelenplan het grootste deel van de kosten heeft opgebracht.
U bereikt het catastrofale dekkingsniveau (dwz verlaat het donutgat) nadat uw kosten $ 5.100 bedragen in 2019, inclusief uw eigen risico (dat in 2018 niet meer dan $ 415 kan zijn), copays / co-assurantie en de fabrikantkorting voor merkgeneesmiddelen die u ontvangt terwijl u in het donutgat zit. / p>
In 2019 bedraagt de fabriekskorting 70 procent op merkgeneesmiddelen terwijl je in het donutgat zit. U betaalt 25 procent, het geneesmiddelenplan betaalt 5 procent en de korting van de fabrikant is 70 procent. Het deel dat u betaalt en het deel dat wordt gedekt door de korting van de fabrikant (in totaal 95 procent in 2019) telt mee om u naar dat punt van $ 5.100 te brengen. Voor generieke geneesmiddelen telt alleen de 37 procent die u betaalt mee voor het bereiken van de bovengrens van $ 5.100 van het donutgat.
Zodra u aan de andere kant van het donutgat komt en het catastrofale dekkingsniveau bereikt, is uw plan betaalt de meeste van uw geneesmiddelenuitgaven op recept tot het einde van het jaar, waardoor u over een minimum aan copays of co-assurantie beschikt. Op dit dekkingsniveau zijn uw receptkosten voor de rest van 2019 beperkt tot de hoogste van 5 procent co-assurantie, of copays die neerkomen op $ 3,40 voor generieke geneesmiddelen en geprefereerde geneesmiddelen met meerdere bronnen, en $ 8,50 voor andere merkgeneesmiddelen.