„gaura de gogoși” a Medicare se referă la decalajul de acoperire din beneficiul dumneavoastră pentru medicamente prescrise partea D Medicare – punctul în care cheltuielile cu medicamente eliberate pe bază de rețetă depășesc limita de acoperire inițială a planului dvs., dar nu au totuși a atins nivelul de acoperire catastrofal.
Când a fost introdusă prima dată partea Medicare D, pacienții au plătit 100% din costurile medicamentelor în timp ce se aflau în gaura gogoșilor (spre deosebire de 25 la sută înainte de gaura gogoșei – pentru proiectele planului standard – și 5 la sută după gaura gogoașei). Legea privind îngrijirea accesibilă a inclus o prevedere pentru închiderea găurii gogoașei până în 2020, iar procentul din costurile pe care le plătesc cei înscriși în timp ce se află în gaura gogoașelor a fost în continuă scădere din 2011.
i, deși gaura pentru gogoși era programată să se închidă în 2020, Legea bugetului bipartisan din 2018 a închis-o cu un an mai devreme, în 2019, pentru medicamentele de marcă. Deci, în 2019, în timp ce în gaura pentru gogoși, înscrișii plătesc 25% din costul medicamentelor de marcă și 37% din costul medicamentelor generice ( anterior, era prevăzut să fie 30% din costul medicamentelor de marcă). Până în 2020, orificiul pentru gogoși va fi eliminat și pentru medicamentele generice, iar cei înscriși cu planuri standard vor plăti 25% din toate costurile medicamentelor până când vor atinge nivelul de acoperire catastrofal.
Înainte de 2019 (și înainte de 2020 pentru medicamente generice), când ați ajuns la gaura gogoșilor, nu mai aveați o plată de coasigurare de 25% (sau o coplată similară, dacă așa este conceput planul) și ați începe să plătiți mai mult din costurile dvs. Acum că gaura pentru gogoși s-a închis pentru medicamentele de marcă, cei înscriși în planurile standard plătesc aceeași coasigurare de 25% (după deductibilă) până când ating pragul de acoperire catastrofal; nu mai există o coasigurare mai mare pentru medicamentele de marcă, odată ce cheltuielile totale ating nivelul de acoperire inițial.
Dar pentru medicamentele generice, coasigurarea este încă mai mare în timp ce se află în orificiul pentru gogoși (37 la sută, spre deosebire de 25 la sută) înainte de gaura gogosarului). În 2019, intrați în gaura gogoșilor atunci când costul total al medicamentelor (inclusiv partea pe care o plătiți și partea pe care o plătiți planul dvs.) ajunge la 3.820 USD. Rețineți că veți fi plătit mult mai puțin decât această sumă din buzunar, deoarece planul dvs. de medicamente va fi ridicat majoritatea costului.
Ajungeți la nivelul de acoperire catastrofal (adică, ieșiți din gaura gogoașei) după ce costurile dvs. ajung la 5.100 USD în 2019, inclusiv deductibilă (care nu poate depăși 415 USD în 2018), copagări / coasigurări și reducerea producătorului pentru medicamentele de marcă pe care le primiți în gaura gogoașei.
În 2019, reducerea producătorului este de 70% la medicamentele de marcă în timp ce vă aflați în gaura gogoșilor. Plătiți 25%, planul pentru medicamente plătește 5%, iar reducerea producătorului este de 70%. Porțiunea pe care o plătiți și partea acoperită de reducerea producătorului (în total 95% în 2019) contează pentru a vă aduce la acel marcaj de 5.100 USD. Pentru medicamentele generice, numai 37% pe care îl plătiți contează pentru a atinge limita superioară de 5.100 USD a găurii gogoșilor.
Odată ce ați ieșit de cealaltă parte a găurii gogoșilor și ați atins nivelul de acoperire catastrofal, planul dvs. plătește cea mai mare parte a cheltuielilor cu medicamente eliberate pe bază de rețetă până la sfârșitul anului, lăsându-vă cu copagamente sau coasigurări minime. La acest nivel de acoperire, costurile de prescripție pentru restul anului 2019 sunt limitate la coasigurarea mai mare de 5% sau copagări care se ridică la 3,40 USD pentru medicamentele generice și medicamentele multi-sursă preferate și la 8,50 USD pentru alte medicamente de marcă.